Sikkerheten var ikke god nok da sosionom Anna Kristin Gillebo Backlund (30) ble drept av en 15-årig på behandlingsinstitusjonen Små Enheter, ifølge Arbeidstilsynet.

- Rapporten bekrefter inntrykket vi har hatt av at det var en rekke forhold ved Små Enheter som virket sterkt kritikkverdige, sier avdødes bror Amund Gillebo til Aftenposten.

Arbeidstilsynet gjennomførte tilsyn med Små Enheter kort tid etter at sosionom Anna Kristin Gillebo Backlund (30) ble drept på jobb i slutten av oktober. Tilsynet konkluderer med at verken arbeidsplassen eller arbeidsmiljøet for de ansatte som jobbet med 15-åringen, var tilfredsstillende tilrettelagt, sikkert eller forsvarlig.

Arbeidstilsynet mener det er momenter som tyder på at det ikke var samsvar mellom bemanningsressurser og risikobildet knyttet til vold og trusler da Backlund ble drept.

Nattevakt utsatt for risiko for vold

- Ungdommen var tidvis våken og aktiv på natten og tidlig morgen, men oppholdt seg mest på soverommet. Denne døgnrytmen så ut til å være det normale snarere enn unntaket. Faktum er, slik Arbeidstilsynet oppfatter det, at nattevakten jevnlig hadde kontakt med ungdommen på natten. Nattevakten var derfor, etter vårt skjønn, like utsatt for risiko for vold og trusler som miljøterapeutene på dagen, skriver tilsynet.

Tiltak som gjaldt det indre miljøet i boenheten, var også en del av sikkerhetsinstruksen. Farlige redskaper og annet inventar som ble funnet uforsvarlig, ble fjernet eller det ble gitt tilgangsbegrensning.

Tilgang til vannkoker og spisse gjenstander

Arbeidstilsynet trekker frem at til tross for at det var en sikkerhetsinstruks, er det grunn til å sette spørsmålstegn ved konkrete risikovurderinger som ble gjennomført.

- Vi er gjort kjent med at ungdommen hadde tilgang til vannkoker, spisse blyanter og tyngre kjøkkenutstyr, står det i rapporten.

Sikkerhetsinstruksen inneholdt også rutiner for å fylle ut vaktrapporter. Det er beskrevet hvilket tidspunkt og hvem som var ansvarlig for utfyllingen av den. Det er spesifisert at nattevakten skal fylle ut nattevaktrapport før avslutningen av vakten. Dette er ifølge Arbeidstilsynet ikke gjort.

- Vaktrapportene inneholder i hovedsak faglige opplysninger. Et av punktene gjelder avvik på sikkerhetsinstruksen. I statistikken som er utarbeidet på bakgrunn av observasjonene, fremkommer at det er registrert 11 avvik, og at frekvensen er økende i perioden før hendelsen som medførte at den ansatte døde, står det i rapporten.

Broren spør om forsvarlighet

Amund Gillebo er broren til Anna Kristin Gillebo Backlund. Familien merker seg at Arbeidstilsynet har gjort en grundig undersøkelse av forholdene rundt drapet og av Små Enheter generelt.

- Rapporten bekrefter det inntrykket vi har hatt av at det var en rekke forhold ved Små Enheter som virket sterkt kritikkverdige. Den informasjon vi har fått gir grunn til å spørre om driften har vært forsvarlig. Familien vil følge nøye med på Arbeidstilsynets videre oppfølging av påleggene og kritikken mot Små Enheter.

- Hvordan vil dere bruke denne rapporten? Vil dere gå til sak mot Små Enheter?

- Vi er kjent med at politiet samarbeider tett med både Arbeidstilsynet og andre offentlige instanser som undersøker forholdene rundt institusjonen. Vi vil avvente ytterlige rapporter og hvorvidt påtalemyndigheten oppretter egen sak mot Små Enheter før familien tar stilling til en eventuell privat sak mot institusjonen, sier broren Amund Gillebo på vegne av familien.

Forsvarer for 15-åringen Cecilie Nakstad er ikke overrasket over de opplysninger og konklusjoner som fremkommer i rapporten.

- Jeg stiller flere spørsmål om opplegget som har vært rundt jenta, dette gjelder særlig bemanning på natt og behandlingsopplegget fra psykiatrien, som synes mangelfull etter at hun kom til Små Enheter.

- Vil bedre rutinene

Faglig leder i Små Enheter, Dag Skådinn, mottok rapporten like før helgen og synes det er for tidlig å kommentere detaljene i den, blant annet om sikkerheten for de ansatte var for dårlig.

- Jeg vil gjerne se rapporten fra Arbeidstilsynet opp mot rapportene fra Fylkesmannen og BUF-etat. Men jeg ser at Arbeidstilsynet har gjort en grundig jobb med å gå inn i vårt apparat. Tilsynet etterspør mer dokumentasjon, og det skal de få.

Han presiserer at tilsynsmyndighetene utfører et viktig samfunnsarbeid og at Små Enheter er svært positive til at tilsynsmyndighetene går mer i dybden etter en slik tragedie.

-Tilsynsmyndighetene og Små Engeterhar derfor identisk målsetning, og det er å forbedre det som er bra. Med formål i å forhindre at nye tragedier ikke skal forekomme.

Små Enheter se selv i ferd med en intern granskning.

- Samfunnet er i endring og dessverre også med hensyn til trusler og vold.  Vi er kontinuerlig i behov av å bedre sine rutiner og prosedyrer.  Dette gjøres også årlig.  Dessverre blir ofte instrukser og prosedyrer skapt ut i fra interne eller eksterne negative erfaringer. Jeg vil tro tragedien har avdekket behov for gjennomgang innenfor alle deler av barnevernet.  Det er for oss ikke rart eller negativt hvis også tilsynsmyndighetene har sett behov for å gjennomgå vår sektor om mulig mer inngående.

Skådinn sier Små Enheter allerede en uke etter drapet engasjerte en ekstern gransker til å gå gjennom institusjonens rutiner.

- Vi vil se på hva vi kunne gjort annerledes i tiden rundt da drapet skjedde.