Nå konkluderer Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med at St. Olavs Hospital har brutt spesialisthelsetjenesteloven ved at kvinnen ikke har fått forsvarlig hjelp under fødselen.

- Det kan ikke være i tråd med faglig adekvat fødselshjelp at barn ved forløsning faller i gulvet, med avrevet navlesnor, uten jordmors aktive tilstedeværelse, skriver Inger Williams, stedfortredende fylkeslege.

- Jordmor hadde ikke kontroll på situasjonen, slår Williams fast.

Fødte stående

Det var i 2014 kvinnen klaget på oppfølgingen hun fikk da hun fødte sitt andre barn ved St. Olavs Hospital. Kvinnen var særlig kritisk til jordmors oppførsel, og oppfattet at jordmor var uerfaren. Ifølge kvinnen tok jordmor liten styring over fødselen, og ga lite veiledning og forklaring om hvordan fødselsforløpet utviklet seg.

Kvinnen kom første gang til fødeavdelingen litt over midnatt. Hun fikk da beskjed om å dra hjem og se an situasjonen. Tre timer senere kom hun tilbake til føden. Kvinnen ble da lagt inn på fødestue og fikk tildelt en jordmor, fordi hun tidligere hadde hatt en rask fødsel.

Falt i gulvet

For å dempe smertene fikk kvinnen sitte i badekar i rundt en halv time. Deretter var planen at hun skulle føde i en fødeseng.

Men fødselsforløpet skjedde svært raskt, og på grunn av sterke og hyppige rier klarte ikke kvinnen å komme seg opp i sengen. Jordmor forberedte derfor å ta imot barnet med den fødende stående ved sengen, lent til samboeren. Men da jordmor undersøkte kvinnen, var hodet til barnet allerede på vei ut. Jordmor gikk da rundt sengen for å dra i alarmsnora for å be om bistand. Mens jordmor gjorde dette, ble barnet født. Babyen falt i gulvet med avrevet navlesnor, delvis omgitt av fosterhinne.

Både jordmor og barnepleier kom da til, og det ble også hentet en barnelege. Ifølge tilssynssaken går det ikke frem at babyen skal ha blitt skadet i fallet.

- Et uhell

Fylkesmannen mener at jordmor skulle tatt mer styring under fødselsforløpet.

- Det er helt klart at samhandlingen mellom jordmor og fødende ikke har vært optimal, og at dette har gitt NN negative opplevelser i tilknytning til fødselen. Det er grunn til å tro at opplevelsen forsterket seg som følge av det forløpet som fødselen faktisk fikk, skriver fylkesmannen som er klar på at helsepersonell har et særlig ansvar for å tilrettelegge for god kommunikasjon med pasienten.

- Det må forventes at jordmor klarer å håndtere de ulike situasjoner, skriver fylkesmannen.

Williams sier at dette er en helt spesiell sak.

- En unge skal selvsagt ikke falle i gulvet under fødselen. Vi mener dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven, fordi helsehjelpen ikke har vært forsvarlig, sier Williams.

Hun vil poengtere at dette er noe som skjer svært sjelden.

- Kvinner i Trøndelag trenger ikke være redd for at dette skal skje hvis de føder på St. Olav. Dette var et uhell. Hovedsaken nå er at St. Olav ser hvorfor dette skjedde, og hva de kan gjøre for å unngå at det skjer igjen, sier Williams som ikke ser noe grunnlag for en videre oppfølging overfor jordmor.

- Kunne vært håndtert bedre

Kvinneklinikkens ledelse sa i sitt første tilsvar til fylkesmannen at kvinnen hadde fått tilstrekkelig helsehjelp under fødselen, men har senere endret oppfatning og er enig i at elementer av fødselsforløpet kunne vært håndtert bedre. Sykehuset skriver at det hadde vært naturlig å hjelpe kvinnen opp i fødesengen, og at jordmor kunne bedt mannen om å dra i alarmsnora slik at jordmor hadde vært ved den fødende hele tiden.

- Dette er en fødsel som har gått raskere enn det som er vanlig, og raskere enn forventet. Det er vanskelig å spå hastigheten i fødsler, og raske fødsler vil alltid forekomme. Men det skal ikke skje at barn faller på gulvet under fødselen, sier Tone Løvvik, konstituert seksjonsoverlege ved føden.

Hun sier at føden nå har igangsatt et prosjekt hvor jordmor er tettere på den fødende.

- Dette innebærer at en jordmor skal være til stede under den aktive delen av fødselen, det vil si fra kvinnen er definert i fødsel til hun føder. Dermed vil en jordmor bedre fange opp de forandringer som skjer hos den fødende. Idet barnet fødes tilstreber man å ha to jordmødre til stede på fødestuen, sier Løvvik som samtidig beklager at den fødende i denne saken har opplevd at komunikasjonen ikke har vært god nok.