Det sier leder av kontrollkomiteen Rolf Jarle Brøske, om funnene i kommunerevisjonens ferske kontroll av medisin håndtering i eldreomsorgen i Trondheim. Foto: VEGARD EGGEN

Sterkt vanedannende medisiner kan være stjålet, misbrukt av helsepersonell eller havnet på gata som narkotika.

På Valentinlyst helse- og velferdssenter manglet 99,5 tabletter morfin. Ifølge regnskapsskjemaet skulle senteret ha disse tablettene, men det var ingen i skapet. Enheten hadde heller ikke gjennomført kontrolltelling av både beholdningen i skapet og regnskapsskjemaet. Dermed ble det ikke oppdaget at tablettene manglet.

Dette ble oppdaget rett før kommunerevisjonens kontroll i april 2016. Enhetslederen opplyste at preparatet ikke hadde vært i bruk siden januar 2015. Ledelsen ved Valentinlyst hadde forsøkt å finne forklaring på avviket uten å lykkes. Enhetsleder varslet kommunaldirektøren og det ble konkludert med systemsvikt. Senere er det dokumentert at disse tablettene var returnert til apoteket.

Her kan du lese Adresseavisens "Rapport fra innsiden": Ansatte i eldreomsorgen har varslet om 1781 alvorlige hendelser de siste to årene. Adresseavisen har gjennomgått alle.

- Alvorlig, kritikkverdig og skremmende

Dette er ett av funnene i kommunerevisjonens ferske kontroll av medisinhåndtering i eldreomsorgen i Trondheim.

–Det er svært alvorlig, kritikkverdig og skremmende, sier Rolf Jarle Brøske (H), leder i kontrollkomiteen i Trondheim kommune. Kommunerevisjonen har kontrollert medisinhåndteringen i ti helse- og velferdssenter og to helsehus i Trondheim og avdekket avvik i alle.

–Undersøkelsen viser at sterkt vanedannende preparater er på avveie. De har en sterk virkning og kan være farlige dersom de blir brukt feil. De kan også bli omsatt på gata som narkotika, sier Brøske.

Kontrollkomiteen har hatt rapporten til behandling og er svært kritisk til omfanget av mangelfulle regnskap av A- og B-preparater som er avdekket. Komiteen mener rådmannen må iverksette tiltak for å sikre at praksis er i samsvar med gjeldende regelverk og kommunens rutiner på området. Saken er sendt til bystyret.

Manglende samsvar

Undersøkelsen fra kommunerevisjonen viser at bokføringen av A- og B-preparater er mangelfull ved mange enheter. Kontrollen viser avvik mellom hvor mange tabletter sykehjemmet har i skapet, og hvor mange som er bokført. Dermed blir det ikke avdekket om det mangler tabletter. Det er også avdekket manglende dobbeltkontroll og at mange enheter ikke kontrollteller medisin. Rapporten viser også at det er svært få avvik ved enheter som gjennomfører dobbeltkontroll og har systematiske kontrolltellinger.

Kommunaldirektør Helge Garåsen sier det slik:

–Jeg syns dette er meget alvorlig. Det er fordi det handler om å holde orden i eget hus. Når vi ikke har oversikt over medisinen, legger vi til rette for at folk kan forsyne seg.

Garåsen understreker at de fleste ansatte er ærlige og flinke folk, men det kan tenkes at en eller annen kan finne på å forsyne seg dersom det ikke blir oppdaget. Han sier at han innskjerper dette med sine enhetsledere og krever at kvalitetssikringen blir slik at de har full kontroll på at hvor mye medisiner de faktisk har i skapet. Garåsen understreker også at dette ikke har gått ut over pasientene.

–De får de medisinene de skal ha, sier kommunaldirektør Helge Garåsen.

Mistanke om tyveri

Fire av sykehjemmene har opplevd svinn der det er mistanke om tyveri.

På ett sykehjem ble det oppdaget svinn fra medisinrom og dosetter i hele 2015. De satte i gang med hyppige ekstrakontroller, laget skyggeregnskap og meldte svinnet til politiet. Da tok svinnet slutt.

På et annet sykehjem ble det oppdaget svinn av rundt ti innsovningstabletter. Da det ble iverksatt daglig kontrolltelling, opphørte svinnet.

Et tredje sykehjem avdekte tyveri av medisiner for tre år siden. Der fant de hvem som sto bak. Vedkommende hadde blant annet byttet ut Vival med blodtrykksmedisin. Den ansatte ble suspendert og fratatt autorisasjonen som sykepleier. Saken ble politianmeldt.

På det fjerde sykehjemmet ble det meldt avvik om svinn av Paralgin forte. Enheten iverksatte ukentlige kontrolltellinger, og svinnet tok slutt.

Har nulltoleranse

–Sykehjemmene mangler oversikt over medisinen, og det bekymrer, sier lederen av kontrollkomiteen.

–Vi vet ikke hva avvikene skyldes, men det kan være at svinnet skyldes misbruk blant helsepersonell eller tyveri.

Rolf Jarle Brøske mener det er viktig at kommunen har nulltoleranse for avvik mellom den faktiske medisinbeholdningen i skapet og hvor mange medisiner som er bokført.

Kommunerevisjonens undersøkelse avdekker at samtlige kontrollerte sykehjem hadde avvik i bokføringen av B-preparater, og det er flere avvik på B-preparater enn A-preparater.

Rot og uoversiktlig bokføring

På Laugsand og Buran, avdeling Buran, var det feil i bokføringen av 13 B-preparater.

Det manglet 17 Codaxol, 113 Stilnoct, 69 Zoplicone og Stesolid. Enhetslederen opplyser til revisjonen at de har funnet forklaring på noen av avvikene. Men de ser også at det er mye rot og uoversiktlig bokføring av medisinene.

–Vi hadde en periode med veldig mange vikarer inne, det ga en del rot, medgir Inger Øien, enhetsleder ved Buran helse- og velferdssenter. I dag mener hun derimot å ha full oversikt.

–Etter rapporten har vi satt inn mange ulike tiltak. Vi har blant annet gått gjennom all rapportering med kommunefarmasøyten og fått inn mye bedre rutiner, sier Øien.

De kontrollerte enhetene er helse- og velferdssentrene Dragvoll, Zion, Ilevollen, Valentinlyst, Brundalen, Laugsand og Buran, Ilsvika, Kattem, E.C. Dahls og Moholt og de to helsehusene Øya og Østbyen.

Oppbevaring og utdeling skjer derimot i samsvar med forskriften og kommunens rutiner.

–Dette er gledelig siden tidligere undersøkelser har vist at sykehjemmene hadde mange avvik her også tidligere. Tidligere har vi avdekket at ufaglærte har delt ut medisiner, det har vært feil i beregninger og svikt i rutinene. Dette har rådmannen tatt tak i, og det er nå på stell, sier Rolf Jarle Brøske i kontrollkomiteen.

Denne kontrollen er en oppfølging fra en lignende kontroll i 2014 og er bestilt av kontrollkomiteen og bystyret.