Fra 2009 til 2013 har til sammen seks personer i Norge fått erstatning etter feilmedisinering mens de fikk behandling for kreft.
Halvparten av tilfellene skjedde ved St. Olavs Hospital, og ett av dem endte med dødsfall.
– Det er så alvorlig som det kunne blitt. De to andre tilfellene ved St. Olavs er også svært alvorlige. Alle tilfellene kunne vært unngått, sier Torill Svoldal Stæhr, kommunikasjonsrådgiver i Norsk pasientskadeerstatning (NPE).
Tre ulike medisiner
Pasienten som døde fikk for høye doser med cellegiften Xeloda, noe som førte til betennelse i tarmen og multiorgansvikt.
Den andre fikk økte porfyrianfall og nyresvikt etter for høye doser og for rask opptrapping med cellegiften Mitotane.
Den tredje fikk beinmargssvikt etter overdosering med medisinen Temodal.
– Disse pasientene må leve videre med de alvorlige skadene de har fått, sier Svoldal Stæhr.
Må ha riktig kunnskap
Svikten ligger i alle tilfeller hos helsepersonellet.
– De som håndterer så sterke medisiner som disse må være nøye, ha riktig kunnskap og følge rutinene, sier Svoldal Stæhr.
Av det totale antallet som får cellegift årlig, er det få som opplever så alvorlige konsekvenser som pasientene i disse erstatningssakene.
– Ut fra våre tall er det heldigvis sjelden, men det gjør ikke sakene ved St. Olavs mindre alvorlig, understreker Svoldal Stæhr.
De seks pasientene har fått til sammen 1,7 millioner kroner i erstatning. Erstatningen beregnes individuelt og er konkret, og beløpet vil derfor være forskjellig for hver pasient.
Lære av feil
Fungerende fylkeslege i Sør-Trøndelag, Inger Williams, har ikke direkte kjennskap til de tre ovennevnte sakene, men sier at det som er spesielt viktig for dem som tilsynsmyndigheter er at sykehuset har lært av de feil som er gjort. På spørsmål om hvor alvorlig det er at halvparten av erstatningssakene kommer fra St. Olavs Hospital, svarer Williams:
– Jeg kan ikke svare på hvorfor akkurat det har skjedd, men det er viktig at de som administrerer slike potente medisiner er påpasselig med rutinene.
Fikk sjeldne medisiner
De tre som har fått erstatning etter feilbehandling ved St. Olav fikk medisiner som sjelden brukes i cellegiftbehandling.
– Et stort problem i dag er at det finnes så mange legemidler mot kreft. Det er vrient for helsepersonell å holde orden på alle. Cellegiftmedisinene som ble gitt har svært sterke bivirkninger, og helsepersonell må gjøre alt riktig for at det skal gå bra, sier medisinsk fagdirektør i Statens legemiddelverk, Steinar Madsen.
Den mest vanlige cellegiften i Norge er Methotrexat. Denne ble gitt i overdose til to tenåringer ved Universitetssykehuset i Nord-Norge forrige uke.
At tre av seks erstatningssaker skyldes feil ved St. Olavs er mer eller mindre tilfeldig, mener Madsen:
– St. Olavs Hospital er et stort sykehus. De har gjort et viktig arbeid for pasientsikkerhet når det gjelder legemidler, og er pionerer i samarbeid mellom leger og farmasøyter.
-Like trygg som andre
Klinikksjef Jo-Åsmund Lund mener cellegiftbehandlingen ved St. Olavs Hospital er like trygg som ved andre sykehus.
– De fem siste årene står St. Olavs Hospital for halvparten av sakene der det ble utbetalt erstatninger for feilbehandling med cellegift. Hvorfor?
– Det er vanskelig å trekke konklusjoner ut fra tre tilfeller. I løpet av disse fem årene har vi gjennomført mer enn 30000 behandlinger. Sykehuset har nulltoleranse for feil. Vi legger stor vekt på at helsepersonell skal si fra, og at feil skal meldes videre i systemet. Vi informerer også om Norsk pasientskadeerstatning. Kanskje kan dette være noe av forklaringen på at vi har tre av disse sakene.
– I ett tilfelle døde pasienten. Hva har dere gjort for å unngå nye feil?
– Et dødsfall på grunn av behandlingen ved sykehuset er en forferdelig tragedie. Etter denne hendelsen gikk vi gjennom det som var skjedd, leger som ikke hadde noe med behandlingen vurderte saken, og vi traff konkrete tiltak. Siden har vi ikke hatt tilsvarende alvorlige hendelser. Vi gjør enorme anstrengelser for at risikoen skal være så lav som mulig. Siden jeg startet ved sykehuset i 1994, har det skjedd veldig store forbedringer av pasientenes sikkerhet, sier klinikksjef Jo-Åsmund Lund.
