Elefanten i rettssalen

I november 2020 ble en 47-årig mann tiltalt for drapet på min datter. Skyldspørsmålet var klart, og mannen ble dømt. Men elefanten i rommet gikk fri. Både drapsmann og offer var underlagt tvungent psykisk helsevern. St. Olav hadde ansvaret for dem begge.

Elefanten i rommet gikk fri. Både drapsmann og offer var underlagt tvungent psykisk helsevern, skriver Gunnar Sand. Han er far til Cathrine som ble drept på Lademoen.  Foto: Håvard Jensen

Saken oppdateres.

Nå er rapporten fra Helsetilsynet om drapsmannen kommet. Den bekrefter våre verste antagelser: at Cathrine hadde vært i live i dag om St. Olav hadde gjort jobben sin. Sykehuset får hard medfart. St. Olav sviktet på en lang rekke punkter og brøt også loven på noen av dem. Men rapporten kommer to år etter drapet og ett år etter rettssaken.

For meg er det et etisk problem å dømme en mann uten å problematisere at ansvaret for ham ligger et annet sted. Det er også et etisk problem å overse at min datter ikke skulle vært på drapsstedet. St. Olav klarte ikke å holde styr på sine pasienter. Siden da har Trondheim fått enda et drap av samme type.

LES OGSÅ: Tungt å lese tilsynsrapporten hvor St. Olav får sterk kritikk

Helsetilsynets rapport beskriver i detalj hvordan alt gikk galt de siste ukene før drapet, og konkluderer med at «avvikene fra god faglig praksis er så store at vi har kommet til at helsehjelpen som ble gitt samlet sett var uforsvarlig».

Tilsynet skriver at St. Olavs hospital ikke sikret forsvarlige rammer for samfunnsvernet. Det påpekes også at det ikke ble gjennomført voldsrisikovurderinger i tråd med nasjonale retningslinjer.

Konklusjonen til Helsetilsynet er at det foreligger brudd på loven om psykisk helsevern, spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, pasient- og brukerrettighetsloven, og journalføringsforskriften.

Det er vanskelig å lese dette annerledes enn at også drapsmannen er et offer i saken.

LES OGSÅ: - Verken 47-åringen eller Cathrine skulle vært i leiligheten. Drapet skulle ikke ha funnet sted

Det psykiske helsevernet har endret seg. Fra et regime hvor mennesker ble stengt inne på livstid – som ingen vil tilbake til – skal pasienter nå rehabiliteres i samfunnet. Det er en god tanke, men de to drapene på Lademoen viser at utviklingen har gått altfor langt. Pasientens rehabilitering ser ut til å tillegges større vekt enn risikoen for samfunnet. En lovendring i 2017 hevet terskelen for tvang, og har støttet opp under utviklingen.

Alle varsellamper lyste rødt i ukene før drapet, men etter mitt syn ble faresignalene bagatellisert av de som hadde ansvaret for mannen. To måneder før drapet kjørte han bil med høy promille og i høy hastighet, til tross for at han nesten var blind. Bilen krasjet i et anleggsområde. Retten mente det var flaks at ulykken ikke endte med døden – for mannen eller for tilfeldige trafikanter.

Etter ulykken ble mannen tatt inn på Nidaros DPS til observasjon. De fant ingen tegn til psykose og lot ham flytte tilbake til leiligheten på Lademoen. Samtidig vurderte to andre sakkyndige mannen og kom til motsatt konklusjon i en rapport, tre uker før drapet. Etter deres oppfatning var mannen psykotisk.

Flere artikler om saken kan leses her

Mannen var allerede underlagt tvungent psykisk helsevern etter å ha tent på to kommunale boligkompleks i Rogaland i 2016. Også den gang ble han vurdert som psykotisk, men også da ble diagnosen overprøvd. Helsetilsynet kritiserer St. Olav for at det ikke ble gjort forsøk på å hente inn flere opplysninger om de sakkyndiges avvikende diagnoser.

Dagen etter at den alternative rapporten kom, rømte Cathrine fra Østmarka og søkte tilhold hos mannen. To psykotiske mennesker befant seg plutselig under samme tak. Inntil det gikk aldeles galt. Vårt siste minne om Cathrine vil for alltid være bildet som ble vist under rettssaken av et blodig lik rullet inn i et skittent golvteppe.

Etter drapet kom diagnosen psykotisk tilbake for mannen. Denne gangen ble den stående.

LES OGSÅ: En drapsmann skal dømmes – men hva så?

Drapsmannens søster gjorde en heroisk jobb over mange år for å skaffe hjelp til broren. Blant annet søkte hun tre ganger om å få ham flyttet bort fra det belastede miljøet på Lademoen til en bolig med daglig tilsyn. Hun fikk avslag fra boligenheten i Trondheim kommune alle tre gangene.

Det oppsøkende teamet fra St. Olav gikk inn og ut av huset de siste ukene, tilsynelatende uten å fange opp hvor alvorlig situasjonen var. Naboer sa under rettssaken at de hadde sendt bekymringsmeldinger til flere instanser om at mannen var syk og ikke klarte å ta vare på seg selv, uten at noen reagerte.

Selv om teamet ofte var på besøk, ble det heller ikke gjort noe med at Cathrine, som var på rømmen fra deres egen institusjon, bodde der. Dette til tross for flere varsler fra naboer.

LES OGSÅ: Nabo sendte flere klager om den drapstiltalte: - Han skulle aldri ha bodd der

St. Olav skriver i en pressemelding at de tar Helsetilsynets konklusjoner på største alvor og at et samlet fagmiljø er opptatt av å lære. Ifølge klinikksjef Elin Ulleberg har sykehuset utarbeidet nye prosedyrer knyttet til kartlegging og vurdering av voldsrisiko, organisering av vedtaksfunksjon og utskriving av pasienter. Ansatte har også gjennomført opplæring i ulike verktøy for vurdering av voldsrisiko.

Det er bra. Jeg håper inderlig at den tragiske hendelsen gir læring. Men handler dette bare om prosedyrer og opplæring? Min opplevelse er at det handler like mye om kultur og holdninger. De som var satt til å hjelpe i 2019 sviktet gang på gang, og på tvers av institusjonene. Hele hjelpeapparatet bærer preg av institusjoner og enkeltpersoner som opererer hver for seg. Samhandling og kvalitetssikring av hverandres arbeid er lite utviklet. Informasjonsflyten er tidvis ikke-eksisterende, som Helsetilsynet også påpeker.

Rettssaken i 2020 kunne selvfølgelig ikke ta tak i hele dette problemkomplekset. Men retten kan ikke sette strek over det heller. Rettssaken mot mannen som drepte Cathrine ble gjennomført uten at St. Olavs ansvar for to pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern en gang ble problematisert. Sånn kan vi ikke ha det.

Vil du vite mer om hvordan du skriver for Midtnorsk debatt? Les mer her!

Interessert i debatt? Les flere innlegg her!

Gunnar Sand hjemme på Rosenborg. Datteren Cathrine ble drept i oktober 2019. 
        
            (Foto: Håvard Haugseth Jensen.)

Gunnar Sand hjemme på Rosenborg. Datteren Cathrine ble drept i oktober 2019.  Foto: Håvard Haugseth Jensen.

På forsiden nå