Historiene om 32 pasienter som tok sitt eget liv

Herman Meriläinen Jansen døde da han var under behandling ved Ullevål sykehus. Helsetilsynet fastslår at behandlingen av Herman var «utenfor god praksis».

Herman Meriläinen Jansen døde etter å ha skadet seg selv med utstyr han fikk utlevert på sykehuset.  

Saken oppdateres.

Adresseavisen har gått gjennom til sammen 32 tilsynssaker fra 2010 og fram til i dag, blant annet Herman Meriläinens sak.

Felles for alle 32 sakene er at pasientene tok sine egne liv mens de var under behandling i helsevesenet.

Her kan du søke hjelp

I en tredjedel av sakene kommer Helsetilsynet til den mest alvorlige konklusjonen de kan trekke: Behandlingen av pasienten var uforsvarlig.

Totalt har Helsetilsynet kritiske innvendinger i 25 av sakene. Adresseavisens gjennomgang av disse sakene, viser at det er de samme feilene som gjøres igjen og igjen. I en tredjedel av sakene tar pasienten livet sitt inne på sykehuset.

LES MER: Her svikter det når pasienter tar sitt eget liv

LES MER: - De samme feilene gjøres fortsatt

LES MER: Ønsker du å dele din historie?

Dette er historiene til pasienter som tok sitt eget liv, og hvor Helsetilsynet har konkludert med at behandlingen de fikk var uforsvarlig.

Kvinne i 20-årene:

En kvinne i begynnelsen av 20-årene legges inn på DPS (Distriktspsykiatrisk senter, red.anm.) døgnavdeling. I løpet av måneden hun oppholder seg der, blir behandlingen dårlig dokumentert: Diagnosen endres uten begrunnelse, evaluering av behandling mangler og medisinbruken er ikke vurdert. De siste to ukene hun er der, fins det ingen dokumentasjon på suicidalvurderinger.

Etter at hun skrives ut går det tre uker før hun får time på poliklinikken. Hovedbehandler på poliklinikken er psykiatrisk sykepleier, og det synes ikke som overlegen blir involvert i diagnostikk og behandling. På den siste timen på poliklinikken, skårer kvinnen svært høyt på to tester som måler graden av depresjon og angst. Til tross for dette, dokumenteres det ikke kontakt mellom pasienten og behandleren den neste uken. Ingen akuttvurdering blir gjort etter testresultatene. Kort tid etterpå tar kvinnen sitt eget liv.

Helsetilsynet konkluderer med at det var uforsvarlig at ikke selvmordsvurderinger ble gjort fram mot utskrivningen fra døgnenheten. De mener også det ikke var i tråd med forsvarlig virksomhet at pasienten ikke ble fulgt opp i tiden etter utskrivning. Tilsynet konkluderer også med at det var uforsvarlig at pasienten ikke hadde annet en telefonisk kontakt med hovedbehandler, og at en akuttvurdering ikke ble gjort etter testresultatene. «Etter vår vurdering etterlater denne saken et inntrykk av at det er manglende kunnskap om (alvorlig) depresjon ved DPS. Dette er den vanligste forekommende tilstand blant psykisk syke», skriver Helsetilsynet. Og videre: «Etter vår vurdering fremstår saken som om det ikke er foretatt tilfredsstillende diagnostikk og behandling, og at det også mangler systematisk evaluering. Dersom det hadde vært rutiner for å vurdere og å evaluere diagnostikk og behandling, kunne feilen vært fanget opp.»

Mann i 60-årene:

En mann i begynnelsen av 60-årene legges inn på medisinsk avdeling etter et selvmordsforsøk. Legen som undersøker mannen konkluderer med at han ikke er alvorlig deprimert eller suicidal. Pasienten ønsker ikke akuttinnleggelse, men er motivert for poliklinisk behandling. Han blir dermed henvist til DPS som en hastesak. Der blir imidlertid dette vurdert til ikke å være en hastesak, men at pasienten har rett til helsehjelp innen tre måneder. Ikke lenge etterpå tar mannen sitt eget liv.

Helsetilsynet fastslår at pasienten hadde flere symptomer som tydet på en alvorlig depresjon, noe blant annet selvmordsforsøket viste. Til tross for dette, ble det ikke foretatt tester som viser alvorlighetsgraden av depresjonen.Vurderingen om mulig tvangsinnleggelse er ikke dokumentert i journalen. Helsetilsynet understeker at når slike pasienter skrives ut, er det svært viktig med rask oppfølging, for eksempel av ambulant team. At DPS ga en frist på tre måneder til å gi pasienten et tilbud, beskriver helsetilsynet som en grov feilvurdering. Tilsynet viser også til at flere saker har avdekket at klinikken dette skjedde på har mangelfull kompetanse om depressive tilstander.

Kvinne i 20-årene:

En kvinne i begynnelsen av 20-årene blir tvangsinnlagt på lukket avdeling. Hun flyttes til skjermingsrom når selvmordsfaren vurderes som ekstra høy. Pasienten blir daglig vurdert av overlege eller psykologspesialist. Da selvmordsfaren blir vurdert som noe lavere, reduseres tilsynet fra fastvakt til to ganger i timen. Ved ett av disse tilsynene, finner personalet kvinnen livløs. Hun har benyttet en gjenstand hun fikk tak i på avdelingen til å ta sitt eget liv. Samme type gjenstand har hun også to ganger i løpet av kort tid tidligere brukt i selvmordsforsøk.

Helsetilsynet understreker at en lukket akuttpost er det høyeste omsorgsnivået for pasienter i det psykiske helsevern: «Det må derfor kunne forventes at en slik avdeling har det høyeste nivået av sikkerhet». Helsetilsynet understreker at de synes det er spesielt alvorlig at pasienten to ganger i løpet av kort tid før selvmordet forsøkte å ta sitt liv med nøyaktig den samme metoden, og at avdelingen ikke sørget for å fjerne de potensielt farlige gjenstandene. Tilsynet konkluderer med at dette ikke kan lastes enkeltpersonell, men skyldes systemsvikt. Helseforetaket har innrømmet svikten og i ettertid fjernet slike farlige gjenstander.

Kvinne, alder ikke oppgitt:

En kvinne har avtale med et akuttpsykiatrisk hjemmebesøksteam på grunn av suicidale tanker og depresjon, med forverring den siste tiden. En dag teamet kommer, åpner ikke kvinnen. Kvinnens datter har flere ganger ringt moren uten å få svar. Da hun ringer psykiatrisk avdeling får hun beskjed om at teamet har vært der, men ikke fått kontakt med moren. Hun får opplyst at teamet har sendt pasienten en tekstmelding for å avtale ny time. Kvinnens datter forstår da at noe er galt og spør hvorfor verken hun eller faren fikk beskjed da teamet ikke fikk kontakt med moren. Deretter ringer hun nødnummeret 112, og politiet sender ut en patrulje for å lete. Familien setter selv igang en leteaksjon, og det er de som finner kvinnen, som da har tatt sitt eget liv.

Datteren stiller seg svært kritisk til det hun mener er flere faktafeil i journalen: Det framgår i journalen at teamet ble urolig da pasienten ikke åpnet og at politiet ble varslet - men dette var det datteren selv som gjorde. Videre står det at de pårørende ble informert om det som hadde skjedd, mens det faktisk var hun selv som informerte sykehuset om tragedien. Datteren reagerer også på at ifølge journalen, så var moren tett fulgt opp, og at det var tatt en selvmordsrisikovurdering dagen før selvmordet. Datteren viser til at ingen fra det psykiatriske teamet besøkte moren de to siste dagene.

Helsetilsynet konkluderer med at det ikke er dokumentert at det det er gjort vurderinger av selvmordsfare de siste dagene forut for selvmordet. Og dersom slike har blitt gjennomført slik sykehuset hevder, er det likevel alvorlig at samarbeidende helsepersonell ikke har kunnet hente denne informasjonen fra journalen. Slik informasjon kan være avgjørende for hvordan pasienten skal behandles, fastslår tilsynet. Ifølge Helsetilsynet har ikke helseforetaket et system som sikrer at selvmordsvurderinger gjennomføres og dokumenteres.

Mann, alder ikke oppgitt:

En mann blir henvist fra DPS til voksenpsykiatrisk avdeling, og legen skriver at pasienten har selvmordstanker. Turnuslegen (lege som går i praksis og ennå ikke har fått autorisasjon, red.anm.) som tar imot mannen, ser imidlertid ikke dette notatet. Senere opplyser han at dette skyldes manglende kunnskap om journalsystemet - og at han hadde det travelt. Turnuslegen som tar imot mannen skriver i journalen at på grunn av kapasitetsproblemer på avdelingen, anbefaler han i stedet poliklinisk behandling med ambulant team som kan komme hjem til pasienten.

Dagen etter blir mannen lagt inn på DPS. Det blir ikke gjort noen avveininger i forhold til behandling. Ingen av avdelingslegens fire notater inneholder selvmordsvurderinger, til tross for at pasienten tidligere har gitt uttrykk for selvmordstanker. Mannen får så permisjon, men det blir ikke konferert med bakvakta. Pasienten tar sitt eget liv kort tid etterpå.

Fylkesmannen mener det er alvorlig og uforsvarlig at turnuslegen selv oppgir manglende kunnskap og stress som årsak til at han ikke leste journalnotatet til pasienten. De gir ham ingen advarsel, men forventer at han i fremtiden er mer bevisst sitt eget ansvar til å tilegne seg kunnskap om journalsystemer. Fylkesmannen har flere ganger bedt fagdirektøren i helseforetaket om hvilke tiltak som gjøres for å sikre kommunikasjonen mellom enhetene, men han har ennå ikke fått svar da tilsynssaken avsluttes. Det konkluderes også med at manglende journalføring i saken gjør helsetjenestetilbudet uforsvarlig. Helseforetaket behandler heller ikke henvisninger mellom enhetene på en forsvarlig måte.

Pasient, alder og kjønn ikke oppgitt:

Pasienten har en rekke innleggelser bak seg da han legges inn frivillig på psykiatrisk avdeling. I løpet av behandlingstiden snakker han om å ta livet sitt, men senere benekter han slike planer. Behandler advarer personalet om at pasienten varierer raskt og at de må være oppmerksomme: Pasienten må ha følge med seg ved utgang. Men så endres dette, uten at det er diskutert på et arbeidsmøte. Pasienten får gå ut alene. Mannen tar sitt eget liv.

Pasientens uttalelser om selvmord, endring av medisinering og stemningssvingninger hører med i en selvmordsrisikovurdering som skal gjøres før man endrer regler for å gå ut. Dette mangler i journalnotatet og er et klart avvik fra den faglige normen, skriver Fylkesmannen. Videre er ikke risikovurdering gjort av spesialist, og dette er også et klart avvik. Funnene i pasientjournalen og redegjørelser tyder på at det ikke finnes prosedyre og opplæring i kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko, ifølge Fylkesmannen. «Dette innebærer i så fall et betydelig avvik fra den faglige normen og vil i framtiden innebære en betydelig trussel mot pasientsikkerheten», konkluderer Fylkesmannen.

Kvinne i 20-årene:

En kvinne i begynnelsen av 20-årene går fra behandling ved DPS, til psykiatrisk sykehus og tilbake til DPS igjen. Det er fredag når hun legges inn på DPS, og det gjøres ikke en ny selvmordsvurdering. Kvinnen skal observeres hyppig på grunn av selvskading. Så uteblir pasienten fra felleskaffen. Ansvarlig pleier begynner å lete, men vet ikke hvordan hun ser ut. Først etter en time gjenopptas letingen. Da finner de kvinnen, som har tatt sitt eget liv inne på avdelingen.

Statens helsetilsyn mener pasienten ikke har fått en forsvarlig utredning. Det er ikke ført behandlerjournal i to perioder hun er innlagt. Vurderingene av selvmordsrisiko er mangelfulle. Dette skulle vært gjort ved utskriving fra sykehus til DPS.

Kvinne i 30-årene:

Trebarnsmor i slutten av 30-årene legges inn frivillig på DPS. De siste årene har hun vært plaget med angst og depresjon, og hun sliter med medikamentbruk. Det konkluderes med lav selvmordsfare, men under nedtrappingen av medikamenter blir hun tiltakende depressiv og får selvmordstanker. Under utskrivningssamtalen gir hun uttrykk for at hun tviler på at hun vil klare seg hjemme, og hun sier at hun ikke orker mer og ønsker å dø.

Behandler skriver i journalen at hun har en del dramatiske fakter under samtalen. Det bestemmes at hun skal skrives ut etter planen. Kort tid senere skader kvinnen seg stygt i håndleddet, og hun legges inn på kirurgisk avdeling. Hun sendes tilbake til psykiatrisk avdeling, og en assistentlege bestemmer at det ikke er nødvendig med spesielt tilsyn av kvinnen.

Etter to uker på avrusning på grunn av medikamentbruk, kommer pasienten tilbake til avdelingen. Hun fremstår deprimert og sliten, men det blir ikke gjort en suicidalvurdering. De neste tre ukene er kvinnen deprimert og har mange selvmordstanker. Til tross for dette er ingen selvmordsvurderinger beskrevet i journalen, og det er ikke satt i verk særlige tiltak for å forebygge selvmord. Kvinnen tar sitt eget liv inne på sykehuset.

Helsetilsynet konkluderer med at det flere steder i behandlingsforløpet mangler dokumentasjon på selvmordsrisikovurderinger. Verken utredningen eller behandlingen av selvmordsrisiko var forsvarlig utført.

Mann i 30-årene:

Tobarnsfar i midten av 30-årene legges inn til sitt første opphold i psykisk helsevern. Han har vært yrkesaktiv hele livet fram til innleggelsen, men har slitt psykisk etter samlivsbrudd og problemer på jobb den siste tiden. Da han legges inn har han fremvist symptomer på psykose. Forut for innleggelsen var det mistanke om at pasienten var suicidal, men legen som tar i mot ham vurderer at dette ikke er spesielt uttalt. Han blir likevel lagt inn på lukket avdeling, men uten at han får spesielt tilsyn eller at det fattes vedtak om skjerming. Kort tid senere tar mannen sitt eget liv inne på lukket avdeling.

Han blir funnet ved rutinemessig tilsyn av nattevakten. Helsetilsynet konkluderer med at dokumentasjonen av selvmordsrisikovurderingen er mangelfull. Den mulige selvmordsfaren ble heller ikke varslet til øvrig personale. Ingen ansatt fikk personlig ansvar for oppfølging av pasienten. På natten sviktet oppfølgingen ved at han fikk tilgang på et ulåst baderom.

Helsetilsynet konkluderer med at tobarnsfaren fikk mangelfullt tilsyn før han tok sitt eget liv. Mannens foreldre klaget inn saken til Helsetilsynet, og de opplever også at de har fått dårlig oppfølging etter dødsfallet. Tilsynet har forståelse for dette, men mener oppfølgingen har dekket en forventet minstestandard (tilbud om samtale med ansvarlig behandler, red. anm.).

Gutt i slutten av tenåra:

En gutt i slutten av tenåra legges inn på DPS, selvmordsfaren vurderes som høy, men ikke akutt. Han er inne i en dyp depresjon og får tilsyn annenhver time. Pasienten begynner med en ny medisin, men informeres ikke om at han kan oppleve bivirkninger som selvmordsrealtert atferd. Ikke lenge etterpå ønsker gutten å skrive seg ut fra sykehuset.

I journalen står det at pasientens kontakt i kommunen (fastlegen) skulle varsles ved utskrivelse. Dette blir ikke gjort. Heller ikke foreldrene får vite at sønnen har skrevet seg ut. Gutten får tilbud om polikliniske samtaler to dager i uken. Etter to samtaler avlyser gutten den tredje. Psykologen skal ut i ferie og han får en ny time to uker senere. Ingen annen oppfølging avtales. Gutten tar sitt eget liv før den avtalte timen finner sted.

Statens helsetilsyn peker på flere svært kritikkverdige forhold i saken. At pasienten ikke ble overvåket slik han skal etter oppstart av antidepressiva, var uforsvarlig. At verken fastlege eller foreldre ble varslet om utskrivningen, bryter også med forsvarlighetskravet. Tilsynet konkluderer med at de ansatte ved sykehuset ikke kjente til flere av prosedyrene som skal sikre forsvarlig virksomhet.

Kritiske innvendinger

Nedenfor står en beskrivelse av de 22 sakene som ikke fikk stempelet «uforsvarlig» fra Helsetilsynet. I mange av dem har tilsynet kritiske innvendinger. I fire av de tjue sakene tok pasientene livet sitt på sykehuset, og i fem av dem rømte pasientene fra avdeling og pleiere. Ytterligere to pasienter tok livet sitt i fengselet. Det betyr at i over halvparten av sakene, var pasientene inne på en institusjon.

Lovbrudd

Når Statens helsetilsyn eller helsetilsynet som er underlagt fylkesmennene vurderer en sak, er brudd på spesialisthelsetjenestelovens krav om forsvarlig behandling den mest alvorlige konklusjonen.

Dette var tilfellet i ti av de 32 sakene Adresseavisen har gått gjennom. Men selv om Helsetilsynet ikke fastslår at kravet om forsvarlighet er brutt, kan de likevel konkludere med brudd på loven når det gjelder andre forhold. Et eksempel på dette kan være brudd på kravet om journalføring. Behandlingen av en pasient kan også være «utenfor god praksis», og det er ikke uvanlig at Helsetilsynet ber sykehus om å gå gjennom sine rutiner for å sikre forsvarligheten.

Mann i 40-årene:

En mann i begynnelsen av 40-årene legges inn på døgnavdeling etter et alvorlig selvmordsforsøk. Han har også flere andre forsøk bak seg. Pasienten blir senere henvist til DPS. Ingen selvmordsrisikovurderinger gjøres i det første notatet, men det henvises til tidligere forsøk. Legen skriver at det ikke er noe påfallende i forhold til psykiske lidelser. Så tar mannen sitt eget liv.

Det eksisterer nesten ikke dokumentasjon angående risikovurderinger fra noen av samtalene. Behandler opplyste i ettertid overfor Statens helsetilsyn at han løpende hadde vurdert risiko, men erkjente at dette ikke var dokumentert. Det skulle vært gjennomført en systematisk kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko allerede ved innkomstsamtalen - deretter ved behov. Statens helsetilsyn konkluderer med brudd på spesialisthelsetjenesteloven, og at behandlingen var utenfor god praksis.

Mann i 30-årene:

En mann i begynnelsen av 30-årene legges inn på døgnavdeling etter et selvskadingsforsøk. Mannen hører stemmer og han føler seg overvåket. Pasienten føler at han ikke får nødvending behandling og ønsker å skrive seg ut. Han overtales imidlertid til å bli. Han blir vurdert til å ikke utgjøre noen risiko for seg selv eller andre, og han får noen timers permisjon. Kort tid etter at han kommer tilbake til sykehuset, skader han seg selv kritisk med utstyr han har fått på avdelingen. Da han blir funnet går det flere minutter før akutt-teamet blir tilkalt. Mannen dør.

Statens helsetilsyn er kritiske til at sykehuset ikke skjermet mannen fra den farlige gjenstanden, og at det gikk for lang tid før ambulansen kom. Helsetilsynet konkluderer med at dette er utenfor god praksis.

Jente i tenårene:

Etter en traumatisk opplevelse blir en jente i tenårene henvist til BUP (Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, red.anm.). Jenta ønsker ikke samtaler med behandler i starten, men da problemene etter hvert blir verre, tar moren kontakt med sykehuset. Jenta sliter med søvnvansker, tankekaos, angstanfall og pustevansker. Hun har tanker om å ville dø. Mor og datter kommer til en fellessamtale.

Det kliniske intervjuet viser til at jenta framstår skoleflink, og hun har både venner og familie. Men symptomene som beskrives er likevel: dårlig matlyst, tidvis dårlig søvn, tankekaos og en følelse av at hun er i ferd med å bli gal. BUP konkluderer med at pasienten har symptomer forenlig med PTSD (posttraumatisk stress-syndrom, red.anm.). Jenta synes det er vanskelig å komme til samtaler ved sykehuset, og de blir enige om at de avventer ny time. Mor får råd om hvordan hun skal håndtere situasjonen, hun kan ta kontakt med behandler på telefonen og får beskjed om å kontakte legevakt dersom situasjonen blir bekymringsfull. Kort tid etter tar jenta sitt eget liv.

Helsetilsynet viser til at det i journalen framgår at jenta hadde tanker om å dø på flere tidspunkter i forløpet. Hun hadde også tenkt ut hvordan dette kunne gjøres, men hun hadde ikke konkrete planer om tid og sted. Ifølge Helsetilsynet har BUP gjennomført en vurdering av selvmordsrisiko flere ganger. Det framkommer ikke av Helsetilsynets vedtak hva BUP vurderte risikoen til å være på ulike tidspunkt i forløpet (dette er vanlig i tilsvarende vedtak, red.anm.). Helsetilsynet understreker at kontakten med BUP bare strakte seg over ti dager. Tilsynet mener at BUP ikke kan klandres for det som skjedde.

Mann i 30-årene:

En mann i begynnelsen av 30-årene blir innlagt på psykiatrisk akuttavdeling med mistanke om rusutløst psykose. Seint på kvelden tar miljøpersonalet kontakt med lege som har forvakt for å få en ny vurdering av pasienten, men de oppnår ikke kontakt med legen. Tidlig på morgenen utløses alarmen og mannen blir funnet bevisstløs på rommet sitt. Gjenoppliving lykkes ikke.

Funn fra den somatiske undersøkelsen i forbindelse med innleggelsen, ble ikke dokumentert i journalen. Disse opplysningene ble først skrevet inn av legen etter dødsfallet. Det fins ingen opplysninger om hvilke prøver som eventuelt ble bestilt, men etterpå kommer det blant annet frem at blodprøver ikke ble tatt.

Helsetilsynet fastslår at dokumentasjonen fra flere helsepersonell er mangelfull og i strid med plikten om journalføring. De beskriver det som alvorlig at pleiepersonellet ikke fikk telefonkontakt med vakthavende lege, og at det ikke ble gjort flere forsøk på kontakt. Helsetilsynet fastslår brudd på plikten om å dokumentere relevante og nødvendige opplysninger i pasientjournalen, men tilsynet kan ikke på bakgrunn av opplysningene de har fått vurdere om pasienten fikk forsvarlig behandling eller ikke.

Kvinne i 30-årene:

En kvinne i begynnelsen av 30-årene tas inn til poliklinisk behandling på DPS etter år med selvskading. Hun benekter suicidale tanker, men innrømmer sårbarhet for adskillelse. Behandlers suicidalvurderinger er vagt gjengitt i journalen. Journalen opplyser ikke om individuell plan eller kriseplan. Kvinnen får tre konsultasjoner før hun skrives ut og tar sitt eget liv.

I ettertid uttalte behandler at han anså at pasienten hadde en konstant økt risiko for selvskading og selvmord, men at han ikke mente kvinnen var akutt suicidal. Denne oppfatningen er imidlertid ikke ført i journalen.

Helsetilsynets fastslår at dette ikke tilfredsstiller de nasjonale retningslinjene. Pasientens behandler var innleid gjennom et vikarbyrå, og Helsetilsynet finner ingenting i sykehusets dokumentasjon som tyder på at slike vikarer blir oppdatert på særnorske standarder. Her har sykehuset et betydelig forbedringspotensial, ifølge Helsetilsynet. Tilsynet konkluderer likevel med at det ble gjort en tilfredsstillende suicidalkartlegging før pasienten ble skrevet ut av DPS.

Kvinne i 20-årene:

En kvinne i slutten av 20-årene legges inn til døgnbehandling på grunn av funksjonstap og selvmordstanker. Hun skriver seg ut noen dager senere mot sykehusets anbefaling. Kort tid etter legges hun inn til døgnbehandling på nytt. Etter to selvmordsforsøk mens hun hadde permisjon, blir hun lagt inn til tvungen observasjon. Hun vurderes å ha en kronisk forhøyet selvmordsrisiko, men er ikke akutt suicidal.

De neste månedene får hun både døgnbehandling og poliklinisk behandling. En undersøkelse av psykoseteamet konkluderer med at kvinnen vil ha en forhøyet selvmordsrisiko over lang tid. Etter å ha blitt skrevet ut fra et flere ukers langt opphold i døgnavdeling, gjøres det en avtale om «åpen retur». En ukes tid senere ringer fastlegen til sykehuset og sier at pasienten ønsker å benytte avtalen om åpen retur, og det gjøres en avtale om innleggelse samme dag. Da kvinnen ankommer, må hun vente på å få en innkomstsamtale med miljøkontakten. Før hun får komme inn til denne samtalen, forlater kvinnen sykehuset. Dagen etter blir hun funnet etter å ha tatt livet sitt i sykehusets nærområde.

Saken blir klaget inn av pasientombudet på vegne av kvinnens foreldre. De spør om bemanningssituasjonen bidro til at pasienten fikk en forsinket utredning og mangelfull behandling. Helsetilsynet påpeker at kvinnen måtte forholde seg til fem ulike overleger i løpet av en drøy måned, og fastslår at dette ikke er optimalt. De konkluderer også med at mottaket av pasienten ikke var optimalt, da hun ble overlatt til seg selv og ikke tatt rett inn i posten. Avtalen om åpen retur var faglig forsvarlig, mener Helsetilsynet.

Mann i 30-årene:

En mann i 30-årene blir innlagt på psykiatrisk post via akutt ambulant team. Deretter blir han overført til døgnavdeling ved DPS. Der får han tillatelse til å gå ut sammen med personalet, og det er ingen mistanker om økt suicidalitet. Under en tur sammen med en gruppe pasienter og en sykepleier, rømmer mannen. Dagen etter blir han funnet etter at han har tatt sitt eget liv.

De fire selvmordsvurderingene ble alle gjort av turnusleger (leger som går i praksis og ennå ikke har fått autorisasjon, red.anm.). Etter overflytting til DPS, er det ikke dokumentert at selvmordsrisiko ble vurdert, men det ble gjort en vurdering av om han skulle kunne gå ut alene.

Helsetilsynet fastslår at vurderinger rundt selvmordsrisiko er mangelfullt dokumentert, både før og etter overføring til DPS. Helseforetaket har i etterkant redegjort for tiltak som skal bidra til å forebygge denne typen tragiske hendelser.

Gutt i tenårene:

En gutt i slutten av tenårene blir lagt inn på akuttavdeling, og han blir vurdert som suicidal. Han får tilsyn annethvert minutt, men så senkes selvmordfaren. Han blir deretter sett etter hvert kvarter. En dag forsøker han å stikke av da han er ute på terrassen med følge. Han blir ikke vurdert akutt suicidal, og han får fortsatt lov til å gå ut på terrassen med følge. Det samme gjentar seg kort tid senere. Han er på vei ut med to pleiere, og han klarer å springe fra dem. Politiet varsles umiddelbart, og gutten blir funnet død få timer senere.

Helsetilsynet kan ikke se at diagnostiske vurderinger, tiltak eller behandling er i strid med forsvarlig behandling. Heller ikke at de fysiske sikkerhetstiltakene er uforsvarlige. Tilsynet forutsetter likevel at bygningsmessige og andre sikkerhetstiltak gjennomgås.

Mann i 20-årene:

En mann i slutten av 20-årene blir tvangsinnlagt på psykiatrisk avdeling. I starten har pasienten tilsyn hvert femte minutt, men dette endres til hvert kvarter. Kort tid etter finner de mannen død.

I journalen fremkommer det ikke at vedtakene om tilsyn ble fulgt opp av personalet, men Helsetilsynet får beskrevet dette muntlig fra avdelingen i ettertid. Tilsynet mener likevel behandlingen var forsvarlig, men understreker: Erfaringsmessig er bygningsmessige og andre fysiske forhold av stor betydning når det gjelder selvmord i institusjon, men det mangler studier på området. Selvmord i institusjon skjer oftest ved hengning.

Kvinne, alder ikke oppgitt:

Kvinnen har tidligere prøvd å ta sitt eget liv inne på en døgninstitusjon, men så fulgte to år med jevnlige polikliniske timer der pasienten ble bedre. Så blir hun på nytt innlagt på grunn av tanker og planer om selvmord. Hun blir vurdert å være moderat/alvorlig deprimert, men muligens i ferd med å utvikle depressiv psykose. Ved utskrivning vurderes selvmordsfaren som lav.

Pasienten overføres til døgnbehandling ved DPS, og hun gir uttrykk for at hun er glad for at hun ikke har tatt sitt eget liv. Så blir pasienten verre igjen, hun får nye selvmordstanker og får snakke med en overlege. Det blir ikke journalført systematisk risiko av selvmordsvurdering etter denne samtalen, men det noteres at pasienten skal ha følge dersom hun går ut. Pasienten ønsket ikke selv å tilbakeføres til akuttmottaket, men hun skal ha hyppig tilsyn. Pasienten vurderes nå annerledes enn ved innkomst: tildekkende, selvkritisk og med paranoid beredskap. Selvmordsfaren vurderes som moderat. I en samtale med psykologen litt senere avkrefter pasienten selvmordstanker, og faren vurderes som mild/moderat.

Avtalen om at hun skal ha følge ved utgang blir likevel videreført. Et par timer senere observerer psykologen at pasienten forlater området alene, og hun varsler omgående avdelingen. De begynner å lete på området og politiet varsles etter 15 min. Senere samme kveld blir kvinnen funnet etter at hun har tatt sitt eget liv.

I sin forklaring til Statens helsetilsyn, sier DPS'en at de var usikre på om DPS var riktig behandlingssted. De erkjenner også at døgnenheten har ekstra utfordringer med hensyn til oversiktlighet og kontroll, da bygningene er dårlig tilpasset dagens DPS-funksjon.

Statens helsetilsyn konkluderer med at selvmordsrisikovurderingene fra akuttavdelingen burde vært mer systematiske. De er mangelfulle, men avviket er ikke så stort at det anses uforsvarlig. Vurderingen skulle også sagt noe om hvordan det er forventet at pasienten vil takle et lavere omsorgsnivå med ulåste dører og lignende. Også en av risikovurderingene fra DPS er mangelfull, men heller ikke her er avviket så stort at det er uforsvarlig, mener Statens helsetilsyn. De konkluderer med at helseforetaket med fordel kan evaluere sine rutiner i forhold til innleggelse og utskrivelse av pasienter med forhøyet selvmordsrisiko.

Mann, alder ikke oppgitt:

En mann har gått til behandling ved DPS før han pågripes av politiet. Helseavdelingen i fengselet (ligger under kommunen) henviser mannen øyeblikkelig til spesialisthelsetjenesten i fengselet (FPP). Etter noen måneder med behandling i fengselet, vurderes risikoen for selvmord som meget høy, og mannen blir henvist til akuttpsykiatrisk avdeling. Behandlingen ved FPP blir da avsluttet, og epikrise sendes til Helseavdelingen i fengselet – men ikke til den akuttpsykiatriske avdelingen der mannen ble lagt inn. Pasienten er deprimert og vil ta sitt eget liv. Han begynner da med ECT-behandling (elektrosjokk, red.anm.).

Etter fem behandlinger sier mannen at han ikke har selvmordstanker lenger, og han vil tilbake til fengselet. Overlegen som skriver ham ut trodde at mannen fikk videre oppfølging av FFP. Overlegen ringer FFP, slik rutinen sier, men får ikke svar. Da pasienten ankommer Helseavdelingen i fengselet, har han kun med seg resept på faste medisiner, ingen epikrise. Den blir ikke sendt fra sykehuset før det har gått seks dager. Mannen får deretter tilsyn av fengselsbetjentene hvert 30. minutt (ikke helsepersonell til stede da det var helg, red.anm.). Pasienten skulle starte med poliklinisk behandling uken etterpå. Så blir mannen funnet på cella. Akutt-teamet henter mannen, men han dør senere på sykehuset.

Statens helsetilsyn fastslår at det var utenfor god praksis at sykehuset ikke varslet Helseavdelingen i fengselet før pasienten ble utskrevet fra sykehuset. Det var også utenfor god praksis at epikrisen ikke fulgte med pasienten. FFP på sin side, sendte ikke epikrise til sykehuset da de henviste pasienten dit, og dermed trodde sykehuset at mannen fremdeles fikk oppfølging ved FFP. Både epikrise og informasjon om videre behandling burde vært sendt fra FFP til sykehuset. At dette ikke ble gjort, er utenfor god praksis og brudd på loven om spesialisthelsetjenester.

Tilsynet mener det kan stilles spørsmål om pasienten ville fått en tettere oppfølging dersom sykehuset hadde vært i kontakt med fengselet før utskrivingen – og dersom pasienten hadde fått med seg epikrisen. Tilsynet ber sykehuset gå gjennom sine rutiner slik at pasienter sikres forsvarlig behandling dit de kommer. Helsetilsynet mener også det kan være en svakhet at fengselsbetjentene ikke får annen informasjon om alvorlig syke pasienter enn hvor hyppig de skal ha tilsyn.

Fengselet må også gå gjennom rutinene for øyeblikkelig hjelp. Det skulle vært foretatt en grundigere gjennomgang for å vurdere om pasienten hadde behov for et individuelt tilpasset tilbud. En individuell plan og koordinator i fengselet kunne ført til bedre informasjonsflyt mellom behandlingsinstansene, og dermed bedre avklaring av hvordan pasienten skulle følges opp.

Mann, alder ikke opppgitt:

En minoritetsspråklig mann blir innbrakt til politihuset, men blir henvist videre til akuttpsykiatrisk avdeling. Kort tid etter overføres pasienten til fengsel og han tar sitt eget liv der.

Mannens advokat etterspør hvilke vurderinger som lå til grunn for at pasienten ble utskrevet fra akuttpsykiatrisk avdeling, og om det ble benyttet tolk i samtalene med mannen. Av journalen framkommer det at ingen av helsepersonellet som var i kontakt med mannen anså at det forelå en selvmordsrisiko, og det ble derfor ikke gjort en risikovurdering.

Helsetilsynet stiller spørsmål ved om mangelfull kommunikasjon fikk konsekvenser for vurderingene som ble gjort. Sjefpsykologen framholder at i forhold til den ene lidelsen, der mye baseres på adferdsobservasjon, hadde kommunikasjonsproblemene mindre betydning, og fikk ikke konsekvenser for ansvarligheten. Samtidig innrømmer han at mangelfull kommunikasjon ga store utfordringer i forhold til diagnostikk når det gjaldt den andre lidelsen. Men det ble ikke ansett som at denne lidelsen hadde et dramatisk preg som krevde tilbakeholdelse i akuttavdelingen. Det vises også til at pasienten skulle gjennom judisiell observasjon i fengselet, og dermed kom i kontakt med helsepersonell der.

Til tross for problemene med kommunikasjon, konkluderer Helsetilsynet med at disse ikke har hatt betydning for oppfølgingen som gjelder suicidalitet.

Mann i 60-årene:

En mann i begynnelsen av 60-årene ble lagt inn på psykiatrisk akuttpost etter et selvmordsforsøk. I første samtale gir han «helt klart inntrykk av å ville begå suicid», og han vurderes som aktivt suicidal. Neste dag fattes det vedtak om tvungen observasjon, men dette oppheves igjen senere på dagen etter at to leger har snakket med mannen. Han blir da vurdert til ikke lenger å være suicidal og ikke ha en alvorlig sinnslidelse. Det nylige selvmordsforsøket blir beskrevet som en krisereaksjon etter et samlivsbrudd. Mannen skriver seg ut samme dag. Mannen blir senere på dagen funnet død i sitt eget hjem.

Helsetilsynet konstaterer at det ble gjort en grundig vurdering av selvmordsrisikoen, og at pasienten ikke ble vurdert å ha en alvorlig sinnslidelse. Tilsynet viser også til at terskelen for bruk av tvang ligger generelt høyt. Helsetilsynet er imidlertid kritisk til at pasienten og hans pårørende ikke fikk samtale med en lege før han forlot sykehuset.

Kvinne, alder ikke oppgitt:

Kvinnen hadde vært i hyppig kontakt med psykisk helsevern de siste ti årene. Helsetilsynet stiller spørsmål ved om hun burde vært tilbudt et lengre opphold og ikke bare kortvarig kriseinnleggelse før hun tok sitt eget liv. De påpeker også at mange behandlere var inne i bildet, og at dette ikke er ideelt for denne pasientgruppen.

Tilsynet mener også at kvinnen burde hatt en klarere behandlingsplan, og at hun også kunne vært tvangsinnlagt uten at dette hadde vært feil. De konkluderer likevel med at psykiatrisk klinikk ikke har brutt loven.

Mann i 20-årene:

Mann i slutten av 20-årene blir overført fra DPS til Blå Kors på grunn av alkoholmisbruk. Etter en måneds tid ønsker pasienten å forlate institusjonen, og det blir gjort avtale om at han skal komme tilbake om fem dager. Etter fire dager forsøker institusjonen å nå mannen på telefonen uten å lykkes. De prøver igjen dagen etter, også uten å få tak i pasienten. Dette er dagen han skulle ha kommet til samtale. Dagen etterpå får institusjonen beskjed om at mannen er funnet død.

Helsetilsynet finner at innkomstsamtale først ble gjort fire dager etter innleggelse. Tilsynet kan ikke finne spor i journalen av at en selvmordsvurdering er foretatt. «Vi vil anbefale at institusjonen for å lære av denne saken går gjennom sine rutiner for vurdering av selvmordsrisiko i løpet av et behandlingsforløp». Men ifølge Helsetilsynet er ikke denne mangelen så alvorlig at det regnes for brudd på forsvarlig praksis.

Mann i 20-årene:

En mann i begynnelsen av 20-årene blir tvangsinnlagt. Han klarer å rømme fra avdelingen etter to dager, til tross for at han er i følge med to ansatte (på grunn av rømningsfaren). I pasientjournalen framkommer det ikke utsagn som tyder på selvmordsfare. Da politiet varsles etter rømningen, blir det derfor ikke sagt at han kan utgjøre en fare for seg selv. Dagen etterpå er familien bekymret fordi de frykter at han kan skade seg selv, og politiet blir da bedt om å gjøre aktive søk. Pasienten blir aldri funnet.

Pasientombudet klager saken inn til Fylkesmannen på vegne av foreldrene. Fylkesmannen påpeker at sykehuset skulle vært mer oppmerksomme på at tilstanden pasienten var i kunne medføre risiko for ham ved rømning, men de konkluderer likevel med at fysiske forhold og sikkerhetstiltak er forsvarlige.

Mann i 40-årene:

En mann i begynnelsen av 40-årene sender en e-post til psykiatrisk klinikk. Der skriver han at han sliter med tanker om å ta sitt eget liv. Han har også skrevet et selvmordsbrev som kona har funnet. Han er i en vanskelig økonomisk situasjon og har behov for å snakke med noen. Klinikken svarer på e-posten og sier de har prøvd å nå ham på telefonen. De skriver at han kan ringe eller komme i klinikkens åpningstid. Sykehuset vurderte det ikke slik at det forelå en akutt fare for selvmord. Kort tid etter tar mannen sitt eget liv.

Helsetilsynet mener sykehuset med fordel kunne vært mer aktive for å få tak i pasienten, de kunne ringt flere ganger. Og de kunne kontaktet kona. Men forsvarlighetskravet er ikke brutt, og her legges det avgjørende vekt på at sykehuset responderte på pasientens henvendelse på en imøtekommende måte.

Pasient, alder og kjønn ikke oppgitt:

En pasient tar livet sitt inne på psykiatrisk avdeling. Kontrollkommisjonen har skrevet til sykehuset og spurt om rutinene for oppfølgingstiltak og beslag av potensielt farlige gjenstander. Sykehuset har oversendt rutinene sine, og tilsynet finner ikke at disse strider imot kravet til forsvarlig virksomhet.

Nooen rutiner er knappe. Helsetilsynet oppfordrer sykehuset til ny gjennomgang av rutinene med tanke på hvor ofte en suicidal pasient bør vurderes, rutiner for oppfølging av pasienter etter utskriving og særskilte rutiner ved kronisk suicidalitet.

Mann i 20-årene:

Mann i begynnelsen av 20-årene tvangsinnlegges på lukket avdeling. Pasienten er rusmisbruker og klarer å rømme flere ganger, også på grunn av glipp i rutiner, men returnerer stort sett av seg selv. En dag han har følge av to pleiere klarer han på nytt å rømme, og han meldes savnet. Mannen blir funnet død dagen etter. Helsetilsynet påpeker at de faglige vurderingene har vært svært gode.

Kvinne i 40-årene:

En kvinne i 40-årene blir innlagt til tre ukers døgnbehandling på DPS. Hun er svært deprimert og suicidal ved ankomst. Det lages behandlingsplan og kriseplan. Da hun skrives ut betegnes selvmordrisikoen som lav. Hun skal følges opp av avdelingen frem til hun skal starte poliklinisk behandling. Kvinnen tar sitt eget liv før dette.

Ifølge Helsetilsynet ble det gjort en tilfredsstillende selvmordsrisikovurdering før utskriving. To psykiatriske sykepleiere fikk ansvar for oppfølgingen, og Helsetilsynet mener dette ble organisert på forsvarlig måte. Helsetilsynet savner imidlertid dokumentasjon som omhandler et mulig samarbeid med kommunalt hjelpeapparat.

Kvinne i 30-årene:

En kvinne i slutten av 30-årene har en langvarig og sammensatt lidelse. De siste månedene har hun hatt poliklinisk oppfølging to dager i uken på DPS og månedlige ukesopphold på sengeavdelingen. Hun blir deretter funnet død etter å ha vært savnet fra hjemmet. Helsetilsynet konkluderer med at behandlingen har vært god.

Kvinne, alder ikke oppgitt:

To uker etter utskriving blir en kvinne funnet død hjemme av politiet. Moren ønsker en vurdering av om det var forsvarlig at datteren ble skrevet ut fra akuttmottaket. Pasienten fylte ikke hovedkriteriet for alvorlig sinnslidende, ifølge overlegen. Tvang ble derfor opphevet, og hun ble skrevet ut. Helsetilsynet legger til grunn at pasienten ble grundig undersøkt av kompetent personell.

Slik har vi undersøkt
  • Adresseavisen ba i 2012 samtlige av landets fylkesmenn om innsyn i saker som omhandler selvmord i psykiatrien fra 2010.
  • Etter en omfattende prosess, fikk vi innvilget innsyn hos fire fylkesmenn, totalt 26 saker.
  • I tillegg har avisen fått innsyn i seks saker fra Statens helsetilsyn. I fem av disse sakene har utrykningsgruppen, som ble opprettet i midten av 2010, rykket ut til sykehuset.
  • Gjennomgangen viser at samme type feil gjøres i flere av sakene.
  • Vi har valgt å ikke omtale hvilke sykehus og fylker sakene er hentet fra. Dette er gjort for å sikre anonymiteten til pasienter og etterlatte.
Her kan du søke hjelp

 

Her kan pårørende eller personer som selv sliter med selvmordstanker søke hjelp

  • Kirkens SOS: 815 333 00 (på nett og telefon hele døgnet)
  • Røde Kors, «Kors på halsen»: 800 333 21 (på nett og telefon hele døgnet)
  • Mental Helse: 116 123 (på nett og telefon hele døgnet)
  • LEVE, Landsforeningen for etterlatte ved selvmord: 22 36 17 00.
  • Du kan også kontakte din fastlege eller ambulant akutteam i spesialisthelsetjenesten.
  • Kilde: Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging
På forsiden nå