Helsetilsynet klar med Sebastian-rapport: - Brøt spesialisthelsetjenesteloven

Både legevakten og Helse Møre og Romsdal får kritikk av Statens helsetilsyn i Sebastian-saken. Babyen fikk ikke forsvarlig helsehjelp. Foreldrene er lettet.

Helse Møre og Romsdal HF hadde ikke gjennomført tilstrekkelige forberedelser før de stengte barne- og ungdomsavdelingen i Kristiansund i helgene, mener helsetilsynet. Bildet er fra et av fakkeltogene for bevaring av barneavdelingen og sykehuset i Kristiansund. 

Saken oppdateres.

Statens helsetilsyn konkluderer med at Helse Møre og Romsdal HF ikke sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene. Foretaket hadde ikke lagt til rette for forsvarlig oppfølging av denne pasientgruppen før de endret driften ved å stenge barne- og ungdomsavdelingen i helgene.

Dermed brøt Helse Møre og Romsdal brøt spesialisthelsetjenesteloven da et ti måneder gammelt barn med alvorlig medfødte misdannelser og kroniske og alvorlige luftveis- og svelgeproblemer, ikke ble transportert til sykehus da han ble akutt dårligere. Barnet fikk ikke forsvarlig helsehjelp ved andregangs henvendelse til Kristiansund og omegn legevakt. 

Det er den foreløpige konklusjonen til Statens helsetilsyn i Sebastian-saken, som ble offentliggjort fredag. Helseforetaket og de pårørende vil få seks ukers frist til å kommentere rapporten, før helsetilsynet gjennomgår innkomne kommentarer og gjør ferdig endelig rapport.

- Foreldrene er glade for at rapporten nå endelig foreligger. Det har vært en stor belastning å vente på rapporten. Rapporten er omfattende, og vi skal lese den i ro og mak før vi kommenterer innholdet, sier foreldrenes advokat, Hilde Jorunn Skei Kostveit, til Adresseavisen.

- Ikke tilstrekkelige forberedelser

- Helse Møre og Romsdal HF hadde ikke gjennomført tilstrekkelige forberedelser før de stengte barne- og ungdomsavdelingen i Kristiansund i helgene. Noen nødvendige rutiner manglet, og nye rutiner var ikke kjent, forstått og etterlevd. Det medførte at behandlingstilbudet til barn som trengte innleggelse på sykehus i helgene ikke var forsvarlig, heter det videre i rapporten til Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet mener konkret at spesialisthelseloven ble brutt da Sebastian ikke fikk forsvarlig hjelp i forbindelse med transport, og at han ikke fikk forsvarlig helsehjelp på legevakten. Statens helsetilsyn mener også at gutten ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Kristiansund og omegn legevakt.

Helsetilsynet har funnet grunn til å opprette egne tilsynssaker mot legen som hadde legevakt natt til søndag, og vakthavende AMK-lege.

- Tar kritikken alvorlig

Odd Veddeng, fagdirektør i Helse Møre og Romsdal, uttaler at de nå vil sette seg grundig inn i den omfattende rapporten fra Helsetilsynet.

- Vi vil nå bruke tid på å sette oss inn i saken. Vi tar kritikken fra Helsetilsynet på alvor. Det er en alvorlig og sammensatt sak der mange fagmiljøer i helseforetaket er involvert i tillegg til kommunal legevakt, sier Veddeng.

- Dette er en sak som er spesielt vanskelig for de pårørende, og som også går sterkt inn på ansatte i helseforetaket som har vært involvert i saken, fortsetter Veddeng.

I den foreløpige rapporten går Helsetilsynet inn på Helse Møre og Romsdal sine rutiner som skulle sikre forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene, og planleggingen i forkant av endringen fra sjudøgnspost til femdøgnspost.

- Drift av ein 5-døgnspost er krevende, og setter krav til god planlegging, kommunikasjon, samhandling og rolleforståelse mellom alle partene som er involvert. Vi må ta med oss læringspunktene som ligger i saka inn i vurderingen av hvordan vi organiserer tjenestene framover, sier Veddeng.

Ikke forsvarlig helsehjelp

Etter at Hjelset i Molde ble foretrukket som stedet for et nytt, fellessykehus for Nordmøre og Romsdal i desember 2014, nådde striden nye høyder med Sebastians tragiske bortgang i februar 2015.

LES OGSÅ: Sebastian døde

LES OGSÅ: Evaluerer seg selv bak lukkede dører

Dette skriver Helsetilsynet om hva som faktisk skjedde fra fredag 20. februar til Sebastians død søndag 22. februar i fjor:

  • Pasienten ble dårlig i forkant av en helg og kom sammen med sin mor til legevaktkonsultasjon ved Kristiansund og omegn legevakt fredag kveld/natt til lørdag. Han hadde redusert allmenntilstand og det var behov for å legge ham inn på sykehus. På grunn av samtidighetskonflikt for bruk av luftambulanse natt til lørdag og diskusjon om transportalternativer, ble ikke pasienten transportert med luftambulanse til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus som øyeblikkelig hjelp. Etter behandling og observasjon på legevakten ble han sendt hjem.
  • Mor oppsøkte igjen legevakten natt til søndag, da pasienten var blitt dårligere. Pasienten ble undersøkt av legevaktlege og sendt hjem uten at AMK ble kontaktet for å transportere pasienten til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund.
  • Søndag formiddag var pasientens tilstand ytterligere forverret, og han ble igjen tatt imot på legevakten. Han ble umiddelbart overflyttet til seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus i påvente av luftambulansetransport til Ålesund sjukehus. På grunn av dårlig flyvær kunne ikke luftambulansen ta oppdraget. AMK tilbød ikke alternativ transportmåte med redningshelikopter før legevakten foreslo det. Pasientens tilstand var kritisk da redningshelikopteret ankom sykehuset.
  • Rett etter avgang fra Kristiansund sjukehus fikk pasienten akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans slik at helikopteret returnerte. Det ble utført hjerte-lunge-redning, men det lyktes ikke å gjenopprette sirkulasjon og respirasjon. Pasienten ble erklært død etter ca. en time.

Vil forbygge lignende hendelser

Helse Møre og Romsdal HF valgte kort tid etter den alvorlige hendelsen å gjenåpne barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund, for å sikre tilgang til barne- og ungdomsavdeling/barnelege i helgene for barna som sogner dit. Fylkesmannen i Møre og Romsdal vil ivareta den tilsynsmessige oppfølgingen av hvordan tjenestetilbudet organiseres og tilrettelegges videre. 

Helse Møre og Romsdal HF må gå gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Den foreløpige rapporten sendes til helseforetaket og de pårørende med en frist på seks uker for å kommentere opplysningene som legges til grunn i saken, og de foreløpige konklusjonene som er trukket. 

Når Statens helsetilsyn har mottatt tilbakemeldingene, vurderer vi dem og utarbeider endelig rapport i saken. - Vi vil da også komme med eventuelle sikkerhetstilrådninger og plan for videre oppfølging, skriver Statens helsetilsyn.

- Utnyttet i en politisk strid

- I løpet av ventetiden har foreldrene fått ny informasjon som har endret synet deres på hva som skjedde da Sebastian døde, skriver VG.

LES OGSÅ: Angrer ikke på Høie-angrep

LES OGSÅ: Sebastian gravlagt

LES OGSÅ: Moren: - Sebastian ble sviktet

- Hadde alle gjort jobben sin, ville Sebastian vært her nå. Det var helsepersonell ved sykehuset som ikke tok tilstanden hans seriøst. Vi har mistet tilliten til sykehuset her, sier Sebastians mamma, Ida Gils Ødegaard, til avisen. Også deres tidligere advokat Edvard T. Eide får kritikk, men han avviser krtikken.

- Vi føler oss utnyttet i en politisk strid. Vi ble presset til å si at stengt barneavdeling var grunnen til at Sebastian døde. Advokaten brukte oss for å fremme sin politiske interesse, sier Svein Andre Ødegaard.

Til avisen sier de at de var sjokkskadet etter dødsfallet og «ble med på alt».

Paret venter en sønn 6. mai. Ida har valgt å gå til svangerskapskontroll i Trondheim i ventetiden.

- Jeg gruer meg til å føde i samme etasje som Sebastian døde, sier Ida Gils Ødegaard til VG.

Helse Møre og Romsdal får flengende kritikk etter at Sebastian døde for et drøyt år siden, bare ti år gammel. 

Helse Møre og Romsdal får flengende kritikk etter at Sebastian døde for et drøyt år siden, bare ti år gammel. 

Styret i Helse Møre og Romsdal gjenåpnet enstemmig barneavdelingen ved sykehuset i Kristiansund på helg. – Jeg tror vi ville ha korrigert kursen helt uavhegig av dødsfallet, sier styreleder i Møre og Romsdal, Stein Kinserdal. 

Styret i Helse Møre og Romsdal gjenåpnet enstemmig barneavdelingen ved sykehuset i Kristiansund på helg. – Jeg tror vi ville ha korrigert kursen helt uavhegig av dødsfallet, sier styreleder i Møre og Romsdal, Stein Kinserdal. 

På forsiden nå