De offentliggjorde sin 68 sider lange rapport etter bussulykken hvor tre personer omkom. Elleve andre ble alvorlig skadet i ulykken.

Det var vinterføre med god veigrep den siste strekningen før ulykkesstedet, men i svingen hvor bussen veltet var friksjonen lavere på grunn av is og rimdannelse.

Avdekket indre blødninger

To av personene i bussen reddet trolig livet på grunn av at de ble sendt til sykehuset for en helsesjekk, mener Havarikommisjonen. Sjekken avdekket indre blødninger.

Havarikommisjonen gir også på flere punkter kritikk til Statens vegvesen. Det manglet skilt om glatt veibane, og kommisjonen mener Vegvesenet bør skjerpe sine rutiner for å oppdage utsatte veistrekninger.

Flere faktorer

De påpeker også flere andre faktorer til at ulykken skjedde.

  • Bussen hadde for høy fart i svingen etter forholdene

  • Det var skiltet med fareskilt som angir farlige svinger, men skiltingen var ikke fulgt opp med bakgrunnsmarkeringer gjennom svingene.

  • Det var ikke satt opp skilt som varslet om glatt veibane.

  • Det var vesentlig dårligere føreforhold gjennom ulykkessvingene enn på veistrekningen før ulykkesstedet.

  • Entreprenøren burde iverksatt tiltak tidligere.

  • Steiner i veigrøften forverret skadene på flere av passasjerene.

  • Det var kun montert bilbelter i 6 av bussens totalt 46 seter og kun bussføreren brukte bilbelte.

  • Det var ikke montert piggdekk på bussens bakaksel.

Anbefalinger

Ut ifra rapporten kommer Havarikommisjonen med fire sikkerhetstilrådninger.

  • En legesjekk avdekket at to av de involverte hadde indre blødninger. Ulykken viser hvor viktig det er at alle som er involvert i en trafikkulykke med alvorlig skadde blir tatt med inn til en medisinsk sjekk. Havarikommisjonen tilrår at Helsedirektoratet vurderer å opprette rutiner for umiddelbar helsesjekk.

  • SHT tilrår at Statens vegvesen innfører rutiner for å identifisere kritiske punkter på veinettet som krever forsterket oppfølging.

  • Steiner i veikanten førte til alvorlige skader. Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen innfører rutiner for utbedring av sideterreng på ulykkesutsatte punkter.

  • Det ble på ulykkesdagen brukt ulike typer friksjonsmålere. Målingene hadde stort sprik i resultater. Havarikommisjonen mener at Statens vegvesen bør standardisere friksjonsmålerne.

Mannen som kjørte ulykkesbussen ble først frikjent i tingretten, men ble i starten av oktober i år dømt til 75 dagers betinget fengsel for uaktsomt drap og uaktsomhet med betydelig legemsbeskadigelse.

Tre personer omkom, mens 26 personer ble skadet da bussen skled av veien i en sving. Foto: LEIF ARNE HOLME