Beboeren lå og ristet i vannet. Det så ut som et epileptisk anfall før den ansatte forsto at årsaken var at beboeren ble forbrent i det ekstremt varme vannet.
I en pressemelding skriver Trondheim kommune at beboeren er sendt til den nasjonale brannskadeavdelingen ved Haukeland sykehus i Bergen etter forbrenningen som skjedde søndag 29. juli.
Den sterkt utviklingshemmede kvinnen fikk alvorlige brannskader på sete og lår. Bortimot 15 prosent av kroppen har fått betydelige brannskader, heter det i pressemeldingen.
På Haukeland er vedkommende operert og fått transplantert hud til de forbrente kroppsdelene.
- Dette er en helt forferdelig og alvorlig hendelse. Det er dypt bekymringsfullt, sier fungerende kommunaldirektør Anders Stenvig.
- Jeg vet ikke hvordan sommerferien skal gå
Sterkt utviklingshemmet
I pressemeldingen skriver kommunen at den utviklingshemmede kvinnen bor i en heldøgnsbemannet omsorgsbolig, har fullt bistandsbehov på alle områder og er nonverbal.
Det ble ikke oppdaget at vannet var så varmt før kvinnen satt i badekaret. Den ansatte som hjalp til med badingen, kjente aldri med hånden på vannet før hun satt der. I tillegg viser undersøkelser at det var en teknisk feil på varmtvannsberederen som førte til at det kom altfor varmt vann ut av springen.
«Ei helg var en 18-åring alene nattevakt for ti beboere»
- Menneskelig og teknisk svikt
- Noe slikt skal ikke skje, slår fungerende kommunaldirektør Anders Stenvig fast.
- Beboeren må ha det vondt og vanskelig, sier han. Stenvig sier kommunen nå konsentrerer seg om beboeren som fikk den alvorlige forbrenningen og vedkommendes pårørende. Han regner med at hun må bli på Haukeland i et par uker og slår fast at en ansatt fra boligen kommer til å være der hele tiden.
Han sier det også er viktig for kommunen å ta vare på den ansatte.
- Hun er dypt fortvilet. Det har gått sterkt inn på henne, sier han.
Stenvig kaller dette for en menneskelig svikt og en teknisk svikt. Den ansatte skulle ha kjent på vannet først. Men samtidig er det slått fast at det var noe galt med varmtvannsberederen som gjorde at vannet fra springen var altfor varmt.
- Skal ikke skje
- Dette er sterkt beklagelig. Det er sånt som ikke skal skje og som vi ikke tror kan skje, sier enhetsleder Frank Hofstad ved Nardo bo- og aktivitetstilbud.
- En person har gjort en tabbe og har det ikke godt med seg selv, sier Hofstad.
Han forteller at den ansatte har forklart at hun kjente på vannet da hun begynte å tappe i badekaret, og la en antisklimatte på plass. Så lot hun vannet renne mens hun gikk for å hente beboeren som skulle bade.
Etter at hun hadde fått beboeren oppi badekaret snudde hun seg for å legge klærne i skittentøykurven. Da hun snudde seg tilbake, lå beboeren og ristet i badekaret. Den ansatte trodde det var epilepsianfall.
Torbjørg (92) fikk altfor høye doser med beroligende
Kjente ikke på vannet
Ifølge forklaringen ble beboeren raskt tatt ut av vannet. Først da oppdaget den ansatte at vannet var svært varmt. Det ble umiddelbart søkt hjelp fra en annen ansatt og ambulanse ble tilkalt, heter det i pressemeldingen.
Det skal være på det rene at den ansatte ikke kjente på vannet da beboeren med støtte fra den ansatte satte seg i badekaret.
Enhetslederen sier at de følger opp den ansatte som badet beboeren, de andre ansatte i boligen og pårørende. Han har daglige samtaler med foreldrene til beboeren som nå ligger på sykehus i Bergen. Alle ansatte og pårørende for de andre beboerne i samme bolig er også orientert om det som har skjedd og hva som skjer videre.
- De ansatte burde ha oppdaget tidligere at Rita var alvorlig syk
Med til Bergen
En ansatt fra boligen er også med beboeren på Haukeland sykehus.
- Det er viktig både for oss og pårørende at beboeren er så trygg som mulig. Derfor blir en av våre ansatte sammen med beboeren så lenge vedkommende er lagt inn på Haukeland sykehus i Bergen. Vedkommende har ikke språk, og det er veldig viktig for pårørende at det er noen der som forstår de få tegnene beboeren har.
I samtale med foreldrene til beboeren har Frank Hofstad stilt seg spørsmålet hvordan dette kunne skje. Han har ikke svar på det.
Mener pasient ikke fikk forsvarlig helsehjelp
Kjenner alltid på vannet
- Vi er jo alltid redd for at vannet skal være for varmt eller kaldt og ville kjent på det uansett. Jeg vet ikke hvorfor det ikke ble gjort denne gangen. Brukerne våre trenger hjelp til alt. Noe slikt som dette skal ikke skje. En person har feilet i jobben sin, og vi får dessverre ikke skrudd tida tilbake.
Hofstad sier at den ansatte har forklart at hun ikke merket noe til at det var veldig varmt i rommet eller at det dampet fra badekaret. Han sier den ansatte blir godt ivaretatt av kolleger og ledelse.
Den ansatte er fast ansatt og har vært i jobben i flere år.
Politiet er varslet og etterforsker hendelsen. Leiligheten er stengt av på grunn av etterforskningen.
Ledelsen ved barnevernsinstitusjon fikk sparken etter avsløring om tvang og isolasjon
- Vi har ventet på dette
- Vi har ventet på at noe slikt skulle skje, og nå skjer det, sier Håvard Ravn Ottesen i Norsk forbund for utviklingshemmede i Trondheim.
- Dette henger sammen med en kultur med for lite ressurser, fortsetter han. Han sier at kommunen får flere brukere uten at det blir tilført flere ressurser.
- De ansatte har for lite tid og ressurser til å få jobben gjort, og mennesker gjør feil av og til, sier han. Ottesen mener forklaringen til den ansatte om hvordan hun tappet i vann, gikk for å hente beboeren, hjalp vedkommende opp i badekaret og kastet skittentøy, viser at hun hadde mange arbeidsoppgaver.
- Det er systematisk at de har flere oppgaver samtidig, og da skjer det feil, sier han.
Kommunaldirektør uenig
Fungerende kommunaldirektør Anders Stenvig sier han er enig på generelt grunnlag at kommunen kan ha utfordringer med å gi gode helsetjenester på grunn av ressursmangel.
- Men på grunnlag av det jeg vet om denne aktuelle hendelsen, er det ikke manglende ressurser som er årsaken her. Det var en menneskelig svikt, og hun har ikke vært stresset, sier Stenvig.