Mannen hadde en vanskelig oppvekst, og hadde problemer med depresjon, angst og selvmordsproblematikk i flere år. Han ble henvist til Orkdal distriktspsykiatriske senter (DPS) for behandling, og fikk time til oppstart av behandlingen. Han møtte ikke til timene ved flere anledninger.
Fylkeslege Jan Vaage i Sør-Trøndelag skriver i tilsynsrapporten, der helsehjelpen blir vurdert, at det var hovedsakelig pasientens tilstand som gjorde at han ikke møtte til timene.
«Det burde imidlertid i større grad vært gjort vurderinger knyttet til at pasienten ikke møtte til oppsatte timer,» heter det i tilsynsrapporten fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.
Da mannen kom til DPSen ble det satt i gang utredning og behandling. Da han ikke møtte til den neste timen, opplyste han at han hadde hatt ei tøff uke. Behandleren ved Orkdal DPS ble sykmeldt, og Nidaros DPS skulle ta over behandlingen. Det ble sendt ut brev om ny time, men han møtte ikke opp. Mannen ble forsøkt kontaktet flere ganger av Nidaros DPS, men de fikk ikke kontakt med ham. Det gjorde heller ikke de pårørende. Da han ble funnet av politiet var han død.
Reddet Østmarka-tilbud
- Uforsvarlig helsehjelp
Fylkeslegen påpeker at overgangen mellom forskjellige behandlere øker risikoen for selvmord.
«Med bakgrunn i den samlede mengde informasjon om hans tilstand som var fremkommet ved utredningen, burde det vært gitt en umiddelbar videreføring av utredningen og vært igangsatt behandling på et tidligere tidspunkt,» skriver fylkeslegen i rapporten.
Fylkeslegen stiller også spørsmål ved om selvmordsrisikoen burde vært vurdert høyere enn den var.
«Opplysningene fra utredningen er samlet sett av alvorlig art. Han hadde flere risikofaktorer for å ta sitt eget liv. Da det likevel ble vurdert ikke å være indikasjon for bruk av tvang, må andre tiltak iverksettes som kan kompensere for risikoen,» står det i rapporten.
Fylkeslegen har gått gjennom hendelsen. Han mener at helsehjelpen mannen fikk ikke var forsvarlig og at St. Olavs Hospital dermed brøt loven.
- Alvorlig
Fungerende divisjonssjef i Psykisk helsevern, Randolf Vågen, kan ikke gå inn på detaljer i saken, men sier at St. Olavs Hospital har gått gjennom hendelsen for å forbedre sine rutiner.
- Det er alvorlig at vi ikke har gitt forsvarlig helsehjelp i denne saken. Det er langt fra der vi ønsker å være. I tillegg er det vondt når en ungdom dør i selvmord, sier Vågen.
Skal bedre helsen for folk med schizofreni
St. Olavs Hospital har sett på hva de kunne gjort annerledes og hvordan de kan forbedre systemet for å forebygge selvmord. Et tema de har tatt opp er at de må være nøye med å journalføre alle vurderinger rundt en pasient. De har også sett på hvordan de kan forbedre behandlings- og kriseplanen, som pasienten og behandler skal være enige om.
- Vi er avhengige av at det opprettes en relasjon og at det er en felles målsetting for behandlingen. Pasienten skal vite hva behandlingen innebærer. Det kunne vært bedre i denne saken, sier Vågan.
Her svikter det når pasienter tar sitt eget liv
Går gjennom rutinene
I etterkant av denne saken har St. Olavs Hospital også hatt en gjennomgang av hva som skjer når pasienter ikke møter til timer. De har lagt inn i rutinen at fastlegen skal varsles dersom en pasient ikke kommer.
Adresseavisen gjorde i 2014 en stor gjennomgang av tilsynssaker der pasienter hadde tatt selvmord mens de var under behandling i psykiatrien. Et av funnene i flere av tilsynssakene var at selvmordsrisikoen økte når det var skifte av behandlere, for eksempel i ferier og ved permisjoner.
Historiene om 32 pasienter som tok sitt eget liv
- Men dette tilsynet peker på noe av den samme problematikken som ble avdekket da?
- Vi ser i denne saken at vi ikke har gitt minstekravet av den helsehjelp som er forsvarlig. Det mener vi krever aksjon fra vår side. Her har det vært uplanlagt fravær blant behandlere, og vi må gå gjennom rutinene når slike ting skjer. Innenfor området forbygging av selvmord har vi gjort betydelige forbedringer de siste årene, både når det gjelder opplæring av ansatte, diagnostikk og behandling, sier Vågen.