- Svikten beror på at det ambulansepersonell som ble sendt ut til pasienten fra AMK, ikke konsulterte med lege før de etterlot pasienten hjemme, konkluderer Fylkesmannen i Nord-Trøndelag i en omfattende tilsynssak.
Fylkesmannen mener i tillegg at legevaktslegens håndtering av saken var et avvik fra god praksis, men at kravet til forsvarlighet ikke var brutt.
Pasienten tok senere sitt liv.
Manglet kompetanse
Marit Dypdal Kverkild var fylkeslege i Nord-Trøndelag da tilsynet ble gjennomført.
- Skal en vurdere selvmordsfare, så må en ha kompetanse til å gjøre det. Ambulansepersonell er ikke utdannet til å ha den kompetansen, og de har derfor gått utover sin kompetanse. Vår kritikk til dem er derfor at de skulle ha kontaktet legevaktlegen, slik at legen kunne ha snakket med pasienten eller tatt pasienten inn, sier Kverkild.
Hun sier dette er alvorlig.
- Når du tar en vurdering du ikke har kompetanse til å ta, kan det skje feil. Det er lett å bagatellisere hvor syk en person er når du ikke har kompetanse til å vurdere kompleksiteten av sykdomstilstanden, sier Kverkild.
Hun sier de ikke har vurdert om denne saken kunne fått et annet utfall. Saken får heller ingen konsekvenser for dem det gjelder.
- Vi mener at denne hendelsen bør brukes til læring og forbedring mellom Helse Nord-Trøndelag og helsepersonell i legevakt, sier Kverkild.
Øystein Sende, klinikkleder for prehospitale tjenester i Helse Nord-Trøndelag, sier de har full tillit til de to ambulansearbeiderne.
- Dette er to meget dyktige og ansvarsfulle ambulansearbeidere som har vår aller største tillit. De står i vanskelige vurderinger hele tiden, og gjør en fremifra jobb hver dag, sier Sende.
Høye selvmordstall i psykiatrien
Varslet politiet
Det var politiet som fikk bekymringsmeldingen om at en pasient ville ta sitt eget liv. Både ambulanse og politi ble sendt til stedet. Ifølge Fylkesmannens beskrivelse, skal ambulansepersonellet ha gjennomført en samtale med pasienten, og på spørsmål skal pasienten ha benektet at vedkommende hadde tenkt å ta sitt liv. Ambulansepersonellet skal gjentatte ganger ha forsøkt å overtale pasienten til å bli med til legevakten, men vedkommende ønsket ikke det.
Ambulansepersonellet dro deretter fra stedet, og oppfordret pasienten om å ta kontakt med legevakta hvis situasjonen forverret seg.
AMK-operatøren ble senere klar over at ambulansepersonellet hadde forlatt pasienten, og tok da kontakt med dem og spurte om de hadde vært i kontakt med lege. Ambulansepersonellet svarte da at de oppfattet at politiet hadde snakket med lege. Da ambulansen kjørte inn til sykehuset, fikk ambulansepersonellet kontakt med lege, og avla rapport.
Lege med praksis i Trøndelag fratatt autorisasjonen
Seks tilsyn
Hendelsen ble varslet til Statens helsetilsyn samme dag som dødsfallet skjedde, og etter anmodning fra dem åpnet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag et tilsyn mot Helse Nord-Trøndelag. Tilsynet ble etterhvert utvidet til å omfatte ambulansetjenesten og AMK sin rolle, og i tillegg ble det også åpnet tilsyn mot to leger og to ambulansepersonell.
Hendelsen førte dermed til i alt seks tilsynssaker.
- Det er ikke ofte vi gjennomfører et så omfattende tilsyn, men vi mente det var viktig for å få klarlagt hva som hadde skjedd. Dette er en sak som angår både Helse Nord-Trøndelag og legevakt, og i en legevaktsituasjon er det flere som er involvert. Vi ønsket å se på helsehjelpa som ble gitt i denne legevaktsituasjonen, sier Kverkild.
14-åring fikk ikke forsvarlig helsehjelp før han døde
Avvik fra god praksis
I tillegg til at to ambulansearbeidere får kritikk, påpeker Fylkesmannen at lege ved legevakta burde ha fulgt opp pasienten med en personlig samtale. Dette vurderes som et avvik fra god praksis, men ikke brudd på helselovgivningen.
Legevakta i den aktuelle kommunen har ikke begått noen overtredelse av helselovgivningen, men Fylkesmannen påpeker at manglende skriftlige rutiner er et avvik fra god praksis, og kan føre til svikt. Det kan bli for tilfeldig om leger i vakt gjennomfører en personlig undersøkelse.
- Legevakta har ikke gode nok skriftlige rutiner. Legevakta må lage et bedre system slik at legevaktlegene samarbeider bedre med ambulansearbeiderne, sier Kverkild.
Verken Helse Nord-Trøndelag eller vakthavende lege ved sykehuset har fått kritikk fra Fylkesmannen.
Pasient mistet synet etter øyeoperasjon
- Til etterretning
Øystein Sende i Helse Nord-Trøndelag sier at de tar avgjørelsen fra Fylkesmannen til etterretning.
- Vi evaluerer alle saker som innbefatter tilsyn, eller saker hvor vi blir bedt om å sende inn en redegjørelse. Vi bruker slike saker som læringspunkt på fagdager, sier Sende. Han sier at ambulansearbeiderne som var på jobb for Helse Nord-Trøndelag, har full støtte og tillit.
Kommuneoverlegen i den aktuelle kommunen sier at de ønsker å lære av denne saken. De vil endre de skriftlige prosedyrene.
- Når det har vært en uheldig episode, skal man gå tilbake og se hva som har skjedd og hvor det eventuelt har vært svikt. Som fagansvarlig for legevakta, er det viktig å klargjøre hvor ansvaret ligger. Når pasienter er utenfor sykehus, så er det primærhelsetjenesten som har ansvaret, og det innebærer fastlege på dagtid og legevaktlege på kveldstid, sier kommuneoverlegen.