Rita Espås døde av blodpropp et halvt år før hun skulle ha fylt 40 år. Da bodde hun i kommunale Devle bofellesskap på Lade i Trondheim. Fylkesmannen mener Trondheim kommune ikke overholdt kravet om å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Kommunalsjefen kaller dette en trist sak og sier personalet burde har kontaktet lege tidligere. Svaret fra kommunen kan du lese nederst i saken.

- Jeg er trist og lei meg. Hun hadde fortjent så mye bedre, sier mora til Rita, Maj Kristin Trøen. Hun sitter på kne ved datterens grav, stryker på gravsteinen og plukker noen visne blomster.

- Jeg tenker på henne hver dag. Da hun levde, hadde vi kontakt daglig. Det er trist, veldig trist at det skulle gå slik, fortsetter hun. Maj Kristin Trøen er bosatt i Nordland og hadde kontakt med dattera på telefon.

Mistet datteren: Maj Kristin Trøen klaget til Fylkesmannen etter at datteren døde mens hun bodde i et kommunalt bofellesskap. Fylkesmannen konkluderer med at hun ikke fikk forsvarlig helse- og omsorgstjenester.

Mange ulike plager

- Hun hadde blodpropp i begge føttene og den ene armen uten at de ansatte på Devle oppdaget det. Den ene hånda var helt blå.

Rita var lettere psykisk utviklingshemmet, var rusmisbruker, hadde nedsatt hørsel på det ene øret og brukte høreapparat. Hun manglet også tenner og brukte gebiss. Dette kan ha gjort det vanskelig å forstå hva hun sa. Fra 2002 bodde hun i ulike kommunale omsorgsboliger, fra 2013 ved Devle bofellesskap.

Rita hadde vedtak om hjemmesykepleie, praktisk bistand, heldøgns omsorg i bolig og dagtilbud for yrkeshemmede. Hun hadde også et vedtak om bruk av tvang for å beskytte henne, og hun hadde besøkskontroll for å hindre kontakt med rusmiljøet.

På kirkegården: Ei mor steller graven til datteren. - Det er så trist at det skulle gå slik, sier Maj Kristin Trøen der hun ligger på kne ved graven.

Vanskelig å få kontakt

I månedsskiftet januar-februar 2017 ble det vanskelig for personalet i bofellesskapet å få kontakt med Rita. 30. januar klokka 10.40 står det i journalen at hun sa på telefon at hun hadde tunge føtter og ikke greide å komme seg til fellesstua. Etter det skriver den ene etter den andre av de ansatte at de ikke får kontakt med henne og at hun snakker usammenhengende og uforståelig på telefonen.

Ingen av de ansatte tar seg inn på soverommet hennes for å se til henne. Personalet skriver i journalen at de regner med at hun har fått i seg rusmidler.

Først to døgn senere, 1. februar, går noen fra personalet inn på rommet hennes. Da er det for å minne Rita om et møte hun skal være med på, ifølge journalen fra Devle. Helsetilstanden er slik at de ringer etter ambulanse, og Rita kommer på sykehus, alvorlig syk. Ambulansepersonell ser den blå hånda, og på sykehuset blir det fastslått blodpropp. Rita døde 13. februar 2017.

Gravsteinen: Rita døde et halvt år før hun hadde fylt 40 år.

Klaget kommunen inn for Fylkesmannen

Da Rita døde, var det mye Maj Kristin Trøen mente var feil med behandlingen dattera hadde fått. Hun klaget kommunen inn til Fylkesmannen. Nå har hun fått svar:

«Etter Fylkesmannens vurdering har Trondheim kommune ikke overholdt kravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, om å yte forsvarlig helse- og omsorgstjenester overfor Rita Espås.»

Fylkesmannen skriver at det tyder på at personalet antok at tilstanden skyldtes rus og derfor lot være å kontakte lege. Fylkesmannen mener det ville være god praksis å kontakte lege og ta vare på brukere også i situasjoner som er utløst av rus.

- Skulle vært trygg for henne

- Det er ingen glede å lese det Fylkesmannen skriver som svar på klagen min, men det kjennes godt at noen tror på det jeg sier, sier Maj Kristin Trøen.

- Det skulle vært trygt for henne i et bofellesskap. Det viste seg at det ikke var det. De burde ha oppdaget at hun var alvorlig syk. Rita var radmager. Hun var bare skinn og bein på slutten. I journalen skriver de at de var bekymret for helsa hennes, men de gjorde ingenting før det var for seint, sier mora til Rita. Hun legger til at legen sa Rita var totalt avmagret da hun kom på sykehuset.

Trist, lei seg og sint: Maj Kristin Trøen sitter igjen med mange fortvilte følelser etter at dattera døde av blodpropp uten at de ansatte i bofellesskapet der hun bodde, oppdaget at hun var alvorlig syk.

Kommunen: - Rita ønsket det slik

I sitt svar skriver kommunen at de ansatte har gjort det de kunne, men at Rita benyttet seg lite av den hjelpen hun hadde vedtak om. Hun skal selv ha ønsket tekstmeldinger som kontaktform med de ansatte i bofellesskapet.

Maj Kristin Trøen sier de kunne og burde ha brukt tvang mot Rita som fortsatte å ruse seg mens hun bodde i bofellesskapet. Til tross for besøkskontrollen, fikk hun besøk av folk fra rusmiljøet.

Ritas mor, far og bror har sammen reagert på at de ikke fikk komme inn i boligen hennes og dermed ikke fikk tilgang på tingene hennes. Da de etter mange måneder endelig fikk komme inn, var rommet tømt og alle eiendelene borte.

- Vi fikk ut bunaden hennes mens hun levde. Ellers har vi nesten ingenting etter henne, sier Maj Kristin Trøen.

I sitt klagevedtak skriver Fylkesmannen at tømmingen av leiligheten ikke er en sak for Fylkesmannen, men skriver likevel: «Det utgjør likevel utvilsomt en uheldig og unødvendig tilleggsbelastning for klager og øvrige pårørende hvis brukers eiendeler har blitt kastet uten forvarsel.»

– Vi burde ha varslet lege tidligere

- Dette er en trist sak. Det viser dilemmaet helsemedarbeidere står imellom å la brukere få bestemme over seg selv og sitt eget liv og det å yte forsvarlige helsetjenester, sier kommunalsjef for kvalifisering, arbeid og velferd i Trondheim kommune, Anders Stenvig.

Ifølge kommunens svar til Fylkesmannen hadde Rita sagt nei til at personalet skulle komme inn til henne, og hun hadde selv valgt at kommunikasjonen skulle være via SMS.

- Det er en balanse mellom den enkeltes rett til å ta ansvar for eget liv og å yte gode nok helsetjenester. Dette er en stor utfordring for mange i den offentlige helsetjenesten, sier han.

- Ikke godt nok

- Her ble det et svært trist utfall, og det viser hvor krevende det er.

- I journalen har flere av personalet skrevet at hun nok har ruset seg. Kan det være slik at folk med rusproblemer ikke blir godt nok behandlet?

- I dette tilfellet er det ikke tvil om at det dessverre ikke var godt nok, og det er selvsagt sterkt beklagelig. I ettertid, og sett i lyset av en lengre periode med økende helseutfordringer, er det lett å se at det på slutten burde gått opp ett rødt varselflagg. Lege burde, som fylkesmannen konkluderer, blitt varslet tidligere.

Etter det som skjedde med Rita, ber Fylkesmannen om at kommunen prioriterer å følge opp saken og de utfordringer den omhandler. Fylkesmannen ser alvorlig på svikten i forløpet, heter det i klageavgjørelsen.

Dette har kommunen lært

Kommunen har etter det laget en omfattende handlingsplan med tiltak for å sikre fagkompetanse hos de ansatte og rutiner for kvalitetssikring. Kommunalsjef Anders Stenvig sier de har vært opptatt av det som på fagspråket heter samtykkekompetanse. Det vil si om brukeren er i stand til å vurdere hva som er best for seg selv eller om personalet må gripe inn og bestemme.

- Det viktigste lærepunktet er at vi i større omfang må bruke føre var-prinsippet. Vi må ta en avgjørelse om å sette inn helsetiltak tidligere selv om det er i strid med det bruker sier. Loven sier at helsehjelp bare kan gis med samtykke fra pasienten med mindre det foreligger annen lovhjemmel og dermed beslutning om påtvunget helsehjelp. Det er den som yter helsehjelp som må ta den faglige avgjørelse om samtykkekompetansen er til stede eller ikke.

- Vanskelig og tungt ansvar

Kommunalsjef Anders Stenvig mener det er dette som er vanskelig.

- Det er krevende å fatte beslutning om å overstyre andre menneskers vilje. Det er ikke bare i Trondheim kommune vi med bekymring ser at mange helsearbeidere opplever dette som et vanskelig og tungt ansvar.

- I denne saken reagerer også de nærmeste pårørende på at rommet til Rita ble tømt uten at de visste det. Dermed fikk de ikke beholde noen av tingene hennes. Hvordan kunne det skje?

- Jeg kjenner ikke til hva som skjedde her, men antar det skyldes misforståelser, men på generelt grunnslag skal pårørende selvsagt ha tilgang til å rydde og hente personlige eiendeler, sier Anders Stenvig.

Enhetsleder Heidi Korsen ved Devle bofellesskap svarer på dette spørsmålet på e-post. Hun skriver:

«Leiligheten etter Ritas død var å regne for et dødsbo. Rutinen er at skifteattest må fremvises før tjenteseytere kan tillate noen å gå inn i et dødsbo. I påvente av skifteattesten fikk pårørende her tilbud om at noen fra ledelsen ved enheten ble med dem inn i leligheten, noe de nærmeste pårørende takket ja til. De fikk da hentet ut ting med affeksjonverdi for dem. Men i forbindelse med selve utryddingen av leiligheten, oppstod en prosedyrefeil fra kommunes side. Et forhold som er påklaget fra pårørende.»