Bare tre av 42 dødsfall ble rapportert inn

En fersk studie ved St. Olav avdekket at 42 av 1000 dødsfall ved sykehuset trolig kunne vært unngått. Bare tre av disse dødsfallene var meldt inn til det interne avvikssystemet og til Statens helsetilsyn.

- Bekymringsfullt, mener Statens helsetilsyn som nå har sett på studien.

LES SAKEN: 42 sykehusdødsfall kunne vært unngått

- Høyt tall

Samtlige dødsfall i perioden januar 2014 til april 2015 er gransket av en ekspertgruppe ved St. Olav. Det er første gang sykehuset har gjennomført en så grundig gransking. Resultatet viste at 4,2 prosent av dødsfallene trolig kunne vært unngått.

- Dette er et høyt tall, og det er helt klart at tallet burde vært lavere, uttalte Erik Solligård, forskningsleder og overlege ved klinikk for anestesi- og intensivmedisin ved St. Olav da han presenterte studien i Adresseavisen nylig.

Fødende kan dra hjem seks timer etter fødselen

Prisverdig

Studien ble publisert i British Medical Journal, og slik fanget også Statens helsetilsyn opp arbeidet.

- Vi synes dette er svært interessant og spennende. Det er prisverdig at sykehus og helsepersonell går gjennom hendelser på en slik overordnet måte. Derfor vil vi gi ros til St. Olavs hospital for at de gjennomfører en slik undersøkelse og at de publiserer den. Vi anbefaler flere sykehus å gjøre dette eller tilsvarende undersøkelser, sier Brynhild Braut, avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet mener studien er gjennomført på en svært god måte. De mener også at resultatet, at 42 av 1000 dødsfall trolig kunne vært unngått, ikke er overraskende. Men de hadde gjerne sett at flere av hendelsene hadde vært meldt inn, både internt og eksternt.

- Vi tenker at det er et tankekors at så få dødsfall meldes inn. Hvis flere dødsfall hadde vært rapportert, kunne vi gått inn i flere saker for å avdekke risikofaktorer og delta i arbeidet for å redusere risiko. Det kunne ført til tiltak for å bedre pasientsikkerheten. Det er prisverdig at de også selv sier at de med en slik underrapportering kan ha gått glipp av læring, sier Bjørn Øglænd, seniorrådgiver i Statens helsetilsyn.

Han påpeker at et dødsfall som kunne vært unngått, ikke er ensbetydende med at det er gitt uforsvarlig helsehjelp. Men at bare tre av 42 dødsfall er rapportert inn, betegner han som uventet.

Nå blir det flere senger ved St. Olav

Lite tid

- Når skal sykehus melde hendelser til Statens helsetilsyn?

- Det er i situasjoner hvor en vurderer at ting kunne vært gjort på en annen måte, og hvis utfallet er alvorlig, svært alvorlig eller har endt med dødsfall. Da er formålet å avdekke mulige uforsvarlige forhold og å bidra til å redusere risiko. Men terskelen for å melde fra internt, er lavere. Da er formålet å lete etter ting som kunne vært gjort bedre, sier Øglænd.

- Er ansatte er redde for å melde fra om slike hendelser?

- Helsepersonell ønsker gjerne at uheldige hendelser skal undersøkes nærmere. Men det vi hører er at avvikssystemene ofte er teknisk krevende, en har lite tid til å gå inn i det og noen ganger savner en gode tilbakemeldinger når en melder avvik internt. Da er det ikke sikkert en ser nytteverdien av å melde avvik, sier Braut.

Torbjørg (92) fikk altfor høye doser med beroligende

Tas alvorlig

Hun mener at ledelsen ved sykehuset her har en jobb å gjøre:

- Ledelsen må legge til rette for et system som gjør det enkelt å melde inn avvik, avvik må bli tatt alvorlig og de som melder avvik må føle seg ivaretatt. Men det er ingen grunn til å tro at situasjonen er annerledes ved St. Olavs hospital enn andre sykehus. Det skjer en underrapportering ved alle sykehus, sier Braut.

Statens helsetilsyn forventer nå at Fylkesmannen følger opp dette i kontaktmøter med St. Olavs hospital.

Rune Wiseth som er konstituert direktør ved St. Olav sa da studien ble kjent at ethvert dødsfall er ett for mye, men at det i behandlingen av alvorlig syke mennesker i høy alder, er vanskelig å gardere seg. Sykehuset har nå brukt mye tid på å gå gjennom de aktuelle dødsfallene for å lære av dem.

- St. Olavs hospital har hatt en grundig gjennomgang av dette materialet. Det er usikkert om den metoden som er benyttet i studien er egnet til å definere hva som skal inn i meldeordningen. Sykehuset er derfor i dialog med Fylkeslegen om videre oppfølging, svarer Wiseth i en kommentar til helsetilsynets uttalelser.