Manglende senger ved kirurgisk avdeling og observasjonsposten, manglende tilsyn av erfaren kirurg og dårlig kommunikasjon om hvordan pasienten skulle følges opp.

Dette trekkes frem av sykehusets eget analyseteam som mulig medvirkende årsaker til at pasienten fikk det som beskrives som et «uheldig pasientforløp».

Legen hadde ikke tid

Det var i fjor at mannen, som over tid var plaget med forstoppelse, ble lagt inn på St. Olavs Hospital. Pasienten hadde i tillegg en alvorlig skjevhet i ryggsøylen, som gjorde at han slet med pusten. Da han ble innlagt, hadde det gått minimum en uke uten avføring, og i pasientjournalen ble han beskrevet som blek og medtatt, med hodepine og magesmerter. Lege under spesialisering ble kontaktet, slik prosedyren tilsier, men denne var opptatt på operasjonsstuen og kunne derfor ikke undersøke mannen i mottagelsen.

LES MER: Sykelig effektivt sykehus

Etter tre og en halv time i akuttmottaket ble pasienten overflyttet til observasjonsposten, siden det ikke var ledig sengekapasitet på kirurgisk avdeling. Det ble tatt røntgen, som viste forstoppelse, og tarmtømming ble startet opp. Det gikk imidlertid ni-ti timer fra den psykisk utviklingshemmede mannen ble undersøkt av turnuslege i akuttmottaket til neste gang han ble undersøkt av lege på observasjonsposten. Utover kvelden ble tilstanden til mannen forverret, og en ansatt ved institusjonen mannen bodde på, beskrev pusten hans som «hivende og tung». Få timer etter midnatt ble pasienten akutt dårligere og gjenoppliving ble igangsatt. Det lyktes ikke å få hjertet i gang igjen og pasienten døde – 14 timer etter at han ankom sykehuset.

LES MER: Bystyret gir St. Olavs sterk kritikk

Manglende senger

I redegjørelsen fra St. Olavs beskrives flere mulige årsaker til det kritikkverdige pasientforløpet:

Rapporteringen om pasienten mellom avtroppende og påtroppende kirurger var ikke tilstrekkelig til å formidle hvordan pasientens behov skulle følges opp. Kommunikasjonen mellom leger og sykepleiere fungerte heller ikke tilfredsstillende.

Behandlingskapasiteten var overskredet flere steder. Dette gjaldt både sengekapasiteten ved kirurgisk avdeling og på observasjonsenheten. Akuttmottaket er planlagt og dimensjonert for rask gjennomstrømming av pasienter. Sykehuset skriver at det er usikkert om det lange oppholdet i akuttmottaket hadde noen betydning for det videre forløpet.

Pasienten fikk ikke tilstrekkelig tilsyn av erfaren kirurg slik prosedyren sier. «Det er analyseteamets oppfatning at arbeidsbelastningen på kirurgene tidvis er så stor at det ikke er mulig å følge denne prosedyren», skriver sykehuset.

Systemet for gjennomgående måling, dokumentasjon og oppfølging av vitale parametere hos svekkede pasienter har store mangler. Konsekvensen er at det blir vanskelig å oppdage endringer som over tid kan avdekke endringer i sykdomsforløpet.

LES MER: Frustrerte leger og sykepleiere ved St. Olavs Hospital

– Uforsvarlig pasientbehandling

I sin konklusjon skriver Fylkesmannen at det i ettertid framstår klart at alvorligheten i pasientens tilstand var undervurdert, og at hans pusteproblemer burde vært nærmere undersøkt og tettere fulgt opp. «Hvorvidt dette ville endret utfallet og det at pasienten døde, er det imidlertid ikke mulig å si noe sikkert om», skriver Fylkesmannen i vedtaket.

Konklusjonen er likevel at sykehusets behandling av den psykisk utviklingshemmede mannen var uforsvarlig og at det her dreier seg om systemfeil.

Ifølge Fylkesmannen har St. Olavs Hospital gitt en beskrivelse av hendelsen som er et godt redskap for forbedring. Sykehuset påpeker selv behovet for en styrking av kirurgisk avdeling eller at det etableres flere senger i mottaksavdelingen for å kunne sikre en forsvarlig drift. Videre vises det til at det fra høsten 2014 er åpnet fem nye senger. St. Olavs egen analyse viser også at det er behov for å øke antallet leger under spesialisering, og at disse må prioriteres til mottaksenheten.

LES MER: Når bestemor blir kasteball

– Dypt beklagelig

Viseadministrerende direktør ved St. Olavs, Stein Kaasa, sier sykehuset har satt i gang en rekke tiltak etter den alvorlige hendelsen i fjor.

Han understreker at et slikt dødsfall ikke skal forekomme på St. Olavs Hospital.

– Jeg har stort behov for å understreke at dette er en dypt beklagelig hendelse. Vi har derfor analysert hendelsen og kommet frem til flere tiltak som skal bedre situasjonen, sier han.

– Adresseavisen har i flere artikler omtalt både plassmangel og tidspress hos personalet. Nettopp dette pekes på som mulige årsaker til hendelsesforløpet?

– Å si at fullt sykehus er årsaken til denne svært beklagelige hendelsen er ikke riktig analyse av situasjonen. Jeg oppfatter det slik at et sentralt problem var svikten i kommunikasjonsrutiner mellom helsepersonell. Den var ikke god nok, og som et resultat av det har vi endret rutinene for kommunikasjonen mellom sykepleier og lege. Nå dobbeltsjekker vi at informasjonen er riktig oppfattet.

– Men både Fylkesmannen og sykehusets eget analyseteam peker på manglende sengekapasitet og tilsyn fra erfaren kirurg som mulige årsaker?

– Ja, det kan være en mulig sammenheng mellom det som skjedde og fullt sykehus og travelt personale. I en mottaksavdeling vil det alltid være travelt, og vi må ha rutiner og nok bemanning med rett kompetanse for å ivareta en slik situasjon. Etter at denne pasienten ble flyttet over til observasjonsposten startet behandlingen i tråd med prosedyrene. Så skjer det som ikke skulle skje, pasienten dør. Da må vi se på hva som skjedde på observasjonsenheten og sette i gang tiltak for å bedre dette, påpeker Kaasa og legger til:

– Det er to ulike tiltakskjeder. På den ene siden gjør vi tiltak ut ifra hva som skjedde i den konkrete situasjonen – hva skjedde i mottaksavdelingen? På den andre siden ser vi på tiltak som omhandler sykehuset i sin helhet. Da ser vi på utfordringer som sengekapasitet og tidspress, sier Kaasa.

Endret rutiner

Den viseadministrerende direktøren viser til at St. Olavs etter hendelsen har satt igang en rekke konkrete tiltak:

– For det første har vi som sagt bedret rutinene for kommunikasjon mellom observerende sykepleier og behandlende lege. For det andre har vi ansatt fem nye overleger på mottaksavdelingen (omfatter akuttavdelingen og observasjonsposten, red.anm.) for å sikre et høyt kompetansenivå der. For det tredje har vi ansatt en overlege på gastrokirurgisk avdeling, som har et spesielt ansvar for mottaksavdelingen. Gastrokirurgisk kompetanse skal være tilgjengelig for mottaksavdelingen når det trengs, sier Kaasa.

Nye senger

Kaasa avviser at det ikke er tilstrekkelig areal på St. Olavs.

– Vi har ledige sengetun, det er ikke slik at sykehuset er bygd for lite. Men de siste årene har vi sett at spesielt behovet for kirurgisk behandling har økt, uten at vi kjenner årsaken til dette hundre prosent. For et halvt år siden opprettet vi derfor fem nye senger på kirurgisk avdeling. Og vi jobber nå med å få på plass ytterligere åtte nye senger der. I tillegg skal vi få på plass en transitavdeling med åtte senger for pasienter som er på vei inn eller ut av sykehuset etter operasjoner eller annen behandling. Disse får vi på plass så snart vi får bemannet dette nye sengetunet, opplyser Stein Kaasa.