Når leger dropper å følge retningslinjene for riktig behandling, er det ofte av hensyn til pasientens beste, sier 25 allmennleger i en studie.
Harald Sundby er spesialist i allmennmedisin og fastlege for omkring 1000 pasienter. Legen mener helsemyndighetene har liten forståelse for allmennlegenes hverdag.
– Bare innen rus og psykiatri er det 45 ulike veiledere. Blant allmennleger kaller vi dette for retningslinjeindustrien, drevet frem av byråkrater.
– Hensikten med retningslinjene er å ivareta pasienten og sikre god behandling. Er det ikke viktig at legene følger dem?
– Naturligvis. Men vi er generalister og skal håndtere alt fra psykiatri til øre-nese hals. Det er en prinsipiell forskjell mellom generalister og spesialister. Spesialisten ser sykdommen, mens pasientene skifter. Allmennlegene ser pasienten, mens sykdommene skifter.
Nødvendig støtte
Sundby understreker at retningslinjer er nødvendige.
– Retningslinjene er en veldig god hjelp. Vi har stor nytte av dem, vi trenger en felles faglig standard. Det er utenkelig å ikke skulle være faglig oppdatert. Men mengden er uoverkommelig, og overføringsverdien til en vanlig allmennleges praksis er begrenset.
Sykelig effektivt sykehus
– Hvorfor?
– Fordi hver pasient er unik. Svært mange har sammensatte lidelser. Når det kommer en pasient med kols, diabetes, angina, og angst, kan det føre til overmedisinering og gjøre ting verre hvis følger retningslinjene. God allmennmedisin krever god skjønnsutøvelse. Det må være en balanse. Slik det er blitt kan man føle seg mer som saksbehandler enn som lege.
Ifølge Sundby gjelder storparten av henvendelsene tilstander som har lite med én enkelt sykdom å gjøre.
Flere sykdommer samtidig
– Mange av tingene vi steller med har ingen diagnose. Det er folk i livskriser, med helsebekymringer, stress, slitne mennesker med et vidt spekter av problemer. Mye av dette passer ikke inn i universet av retningslinjer.
Selv om han opplever at mengden av retningslinjer bare øker, synes han det er et lyspunkt at en del nå kommer elektronisk og er søkbare. Noen kortversjoner har også dukket opp.
– Litt spøkefullt har vi gitt dette en ny diagnose; retningslinje utmattelsessyndrom. Vi lider litt av det. Jeg tror dette kunne blitt mye mer fornuftig om allmennleger hadde vært med og bidratt til utformingen av retningslinjer, sier Sundby.
Samhandling for alle pengene
Studien som stipendiat Bjarne Austad ved NTNU har gjort blant 25 allmennleger, viser at det er langt mellom retningslinjenes ideelle verden og pasientenes liv. Allmennlegene har over 5000 sider med retningslinjer å forholde seg til - og det blir stadig flere. Men i praksis unnlater de mange ganger å følge dem, viser studien.
– Leger kunne nok noen ganger vært mer nøye med å følge de faglige retningslinjene, men ofte er det fordi de ikke passer med pasientens tilstand, sier Austad (bildet).
Forskeren mener det er flere grunner til at retningslinjene har klare begrensninger.
Miks
– De er ofte laget for én enkelt tilstand, og bygger på forskning gjort på enkeltsykdommer. Pasientene som kommer på kontoret til allmennlegen, passer ofte ikke til denne oppskriften. De kan ha fire-fem ulike sykdomtilstander samtidig. Da kan det bli feil å gi behandling anvist av retningslinjene for den enkelte sykdommen. En miks av mange medisiner kan gi bivirkninger, og trenger ikke være til beste for pasienten, sier Austad.
Menneske ikke sykdom
Hensikten med retningslinjene er å sikre kvaliteten på behandlingen og hindre ulik behandling etter hvem som er legen din, hvor du bor eller hvem du er.
Men stipendiaten mener det er noe ganske annet å forholde seg til retningslinjer enn å møte pasienten ansikt til ansikt.
–Allmennlegen ønsker gjerne å se hele personen, ikke bare den enkelte sykdommen. Noen pasienter betrakter medisiner som god omsorg, mens andre kan se på dem som gift. Det hjelper lite å lage et perfekt opplegg for medisinering, hvis pasienten ikke følger det. Legene må bruke sitt beste skjønn i hvert enkelt tilfelle. Hver pasient er unik. En av legene i studien sa at dersom en pasient har tykktarmskreft, er det ikke nødvendigvis så viktig å oppnå behandlingsmålet for sukkersyke. Retningslinjene er gode å ha, de er en støtte og en veiledning, og noe som legene ønsker. Men de erstatter ikke legens skjønn og tar ofte ikke høyde for hva pasienten opplever som livskvalitet.
Økt press
Austad forteller at legene opplever et økende press om å følge de faglige retningslinjene.
– Særlig de unge legene opplever dette som ubehagelig. De føler et sterkere krav fra myndighetene og fra sykehusspesialister om at de skal følges. I en tilsynssak kan det bli gjort til et tema hvis man ikke har fulgt dem. Men for legen blir det et dilemma hvis behandlingen skal dikteres av retningslinjene, når det strider mot vedkommendes skjønn av hva som er til beste for pasienten. Livskvalitet er også et viktig.
Flom av retningslinjer
Mange av legene føler at de drukner i retningslinjer.
– Tallet på diagnoser eksploderer. Ikke nødvendigvis fordi folk er blitt så mye sykere, men først og fremst fordi det som før ikke ble definert som sykdom, blir det nå. Da grensen for hva som skal regnes som høyt blodtrykk ble senket, fikk vi millioner av nye pasienter på verdensbasis. Dette fører til at stadig flere får flere sykdomstilstander som skal behandles. Allmennlegene i studien opplevde det vanskelig å skulle plukke vekk medisiner som sykehusspesialisten har forskrevet.
I Storbritannia arbeides det for å lage retningslinjer som skal passe også til personer som har flere sykdommer. Bjarne Austad er usikker på om det er veien å gå.