Da kvinnen var innlagt på kirurgisk avdeling ved Sykehuset Levanger oppdaget legene at hun hadde en svulst på livmoren med spredning til den ene lungen. Da hun ble overført til gynekologisk avdeling ble det bare gitt beskjed om at hun hadde en svulst på livmoren, ikke at den hadde spredt seg.
- Svulsten i lungen var et tegn på at tilstanden var mer alvorlig enn først antatt. Det ble ikke varslet videre til andre avdelinger om dette funnet. Det tok litt over to måneder fra funnet ble oppdaget til hun ble operert, sier avdelingsdirektør Ragnar Hermstad ved Statens helsetilsyn.
LES OGSÅ (PLUSS): Sykehus mangler en godkjenning
LES OGSÅ (PLUSS): Brøt loven 41 ganger på én uke
- Ikke god kommunikasjon
Kvinnen fikk ikke forsvarlig helsehjelp og sykehuset brøt spesialhelsetjenestelovens paragraf 2-2, som handler om at pasienter skal få et helhetlig og koordinert helsetilbud, slår Statens helsetilsyn fast i tilsynsrapporten. De viser til at det ble gjort funn under den første innleggelsen som tilsa at pasienten skulle vært utredet videre.
- Rutinene for utskrivelse av pasienten og kommunikasjonen mellom avdelingene var ikke gode nok. Sykehuset må bedre rutinene for samhandling og formidling av svar, sier Hermstad.
Statens helsetilsyn påpeker at saken avdekker at det er fare for svikt i behandlingen: «Saken viser at den etablerte rutinen for behandling og utskrivelse av innlagte pasienter medfører risiko for svikt når flere avdelinger er involvert i pasientbehandlingen.»
Hermstad opplyser at Sykehuset Levanger ble pålagt å redegjøre for hvilke tiltak de hadde eller ville iverksette for at lignende hendelser ikke skulle skje i framtiden. Redegjørelsen er sendt til Fylkesmannen i Nord-Trøndelag som har ansvaret for den videre oppfølging av saken.
LES OGSÅ (PLUSS): Tok livet sitt etter mangelfull psykiatrioppfølging
Gir raskere behandling av prostatakreft
- Dypt beklagelig
Kvalitetssjef i Helse Nord-Trøndelag, Tor Ivar Stamnes, sier at de ikke har lyktes med å gi forsvarlig helsehjelp i denne saken.
- Det er dypt beklagelig for pasienten og de pårørende at pasienten ikke har fått god nok behandling, sier han.
Helse Nord-Trøndelag gjør tiltak for å bedre samhandlingen og kommunikasjonen mellom avdelingene. Et av tiltakene er at det skal gis tydeligere beskjed om bifunn av røntgenundersøkelser.
- Når man henviser til røntgen så ber man om bilder av en bestemt problemstilling. Det gjøres så funn eller ikke funn, og kanskje også bifunn. Man lager så en beskrivelse av funnene inklusive en oppsummering. Alle bifunn, som kan ha klinisk relevans, skal nå gjentas i oppsummeringen, sier Stamnes.
Data fra 30000 krinner kan berge liv
Bedrer rutiner
Utredningen for pasienter med kreft i livmoren skal være i tråd med nasjonale retningslinjer. Stamnes opplyser at de har gjennomført intern undervisning ved Sykehuset Levanger for å forsikre seg om at retningslinjene blir fulgt.
Helse Nord-Trøndelag bedrer også rutinene for utskrivning av pasienter som har vært behandlet av flere avdelinger.
- Ansvaret for å gi informasjon til pasienten og for informasjonen i epikrisen, som blir sendt når pasienten skrives ut, ligger hos avdelingen som skriver ut pasienten, sier Stamnes.
Saken tas også opp i Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget for å sikre at praksis også blir gjort kjent og iverksatt ved de øvrige klinikkene der det er relevant.