Vurderingen av selvmordsrisikoen var mangelfull, konkluderer Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.
Det kommer frem i dokumenter Adresseavisen har fått innsyn i.
– Det er flere forhold, blant annet ved selvmordsvurderingen, som gjør at mannen ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Helse Nord-Trøndelag må bedre rutinene, sier fylkeslege i Nord-Trøndelag, Marit Kverkild.
Tok kontakt med legevakta
Mannen var i fjor i kontakt med legevakta og psykiatrisk avdeling ved Sykehuset Levanger.
Mannen oppsøkte legevakta på grunn av økende nedstemthet, bekymringstanker og angst.
Han ble sendt hjem med beroligende medisin og fikk beskjed om å kontakte fastlege eller legevakta hvis tilstanden forverret seg, kommer det frem i tilsynsrapporten fra fylkesmannen.
Mannen tok senere igjen kontakt med legevakta. Han ble beskrevet av helsepersonell som fullstendig utslitt, nedbrutt og så mørkt på fremtiden. Det kom frem at mannen hadde et vanskelig forhold til fastlegen fordi han opplevde at fastlegen ikke tok situasjonen på alvor.
Han ble så henvist til psykiatrisk avdeling ved Sykehuset Levanger.
Der ble det gjennomført en samtale der man vurderte selvmordsfaren. Det ble vurdert at han ikke hadde en høynet risiko for selvmord, står det i tilsynsrapporten.
Hadde selvmordstanker
Mannen møtte senere til en ny samtale.
Han fortalte da at han av og til hadde tanker om å ta sitt eget liv, men ikke hadde en plan om at han skulle gjøre det. Konklusjonen av selvmordsvurderingen er ikke journalført.
Det mener fylkeslegen at den burde ha vært. Det ble heller ikke satt noen frist for behandling, kommer det frem fra tilsynsrapporten.
Fastlegen ble av sykehuset bedt om å følge opp mannen eller sette mannen i kontakt med en psykiatrisk sykepleier. Dette mener fylkeslege Kverkild ikke var tilstrekkelig.
– Det ble ikke respektert at mannen ikke ønsket kontakt med fastlegen. Da må man etablere et annet tilbud i kommunen. Man må også være i dialog med pasienten om hva man skal gjøre når han ikke ønsket kontakt med fastlegen. At dette sviktet førte til at mannen ikke fikk god nok oppfølging, sier Kverkild.
– Mangelfull vurdering
Senere ble mannen innlagt ved annet sykehus, før han ble overført til Sykehuset Levanger. En medisinstudent gjennomførte en vurdering av mannen da han ble utskrevet.
– Under behandlingen av pasienten har flere personer gjort en selvmordsvurdering av ham, både turnusleger og sykepleiere. Det skal konfereres med spesialist når det blir gjort en selvmordsvurdering, og vurderingen skal føres i journalen. Vurderingen av selvmordsrisikoen fremstår derfor som mangelfull, sier Kverkild.
– Det ble gjort en vurdering av pasienten der og da, men sykehistorien skal også legges til grunn når det blir gjort en vurdering, fortsetter hun.
Det ble heller ikke journalført at det ble undersøkt når pasienten hadde time for oppfølging.
– Mannen burde ha fått en konkret beskjed om når han hadde den neste timen. I dette tilfellet ble det ikke gjort. Det blir for lite forutsigbart. Det er viktig med forutsigbarhet og trygghet for pasienter som er psykisk syk, sier fylkeslegen.
Mannen ble senere funnet omkommet. Det ble meldt fra til Statens helsetilsyn om dødsfallet.
Sykehuset gjennomgår rutinene
Psykiatrisk avdeling ved Sykehuset Levanger gjennomgår rutinene ved selvmordsrisikovurderinger etter dødsfallet.
Avdelingsoverlege Nils Håvard Dahl ved Psykiatrisk avdeling ved Sykehuset Levanger sier at de tar konklusjonen til Fylkesmannen i Nord-Trøndelag til etterretning.
– Vi har gått gjennom fylkesmannens vurdering sammen med aktuelt personale. Det har blitt brukt i en læringsprosess, sier Dahl.
Dahl utreder i et brev til Fylkesmannen hvordan de går gjennom rutinene etter denne hendelsen:
* Det blir presisert for alle leger og psykologer at alle selvmordsvurderinger skal gjøres i dialog med spesialist og at det skal skrives i journalen at denne dialogen er gjennomført.
* Avdelingsoverlegen klargjør på nytt for leger og psykologer at når man gjør en selvmordsrisikovurdering skal man ikke bare se på pasientens tilstand når vedkommende blir undersøkt, men også sykehistorien. Vurderingen som er gjort skal føres i journalen. Det skal også føres i journalen at man har vurdert selvmordsrisikoen sammen med en spesialist.
* Det skal settes en konkret frist for inntak ved poliklinikk eller døgnopphold når vaktlegeenheten hastevurderer selvmordsrisikoen. Når det er mulig skal pasienten få en time før vedkommende forlater institusjonen.
* Behandler ved psykiatrisk klinikk skal sørge for at pasienter som viser økt selvmordsrisiko får en annen kontakt i kommunen når pasienten har manglende tillit til fastlegen. Dette tiltaket skal gjøres inntil pasienten har en fastlege man har tillit til.
