I slutten av forrige uke møttes kommuneleger og samfunnsmedisinere fra hele landet i Bodø til konferanse om «visjoner for en bedre primærhelsetjeneste». Sentralt sto selvsagt samhandlingsreformen, den som blant annet skal bidra til en bedre helsetjeneste i nærmiljøet. Den bygger på erfaringer om at godt tilrettelagt helsetjeneste i kommunene kan gi bedre resultater for noen pasienter, særlig de med kroniske sykdommer og sammensatte lidelser, enn i høyspesialiserte sykehus. Og så blir det billigere, heter det, for et topptungt helsevesen er kostbart. Det er en vakker visjon, og de aller fleste faginstanser har erklært sin støtte til intensjonene og «retningen» for den fremtidige utbyggingen av et godt helsevesen. Men så spørs det – hvordan skal man få det til? Hva er virkemidlene? Og på hvilken måte skal det bli billigere?
For å ta det siste først. Hvis man kan tilpasse behandlingen til de behov pasientene faktisk har, er det ingen urimelig tanke at mer kan gjøres i helsetjenestens første linje. Det gjelder blant annet det som nå heter «utskrivningsklare pasienter», de som skal følges opp med etterbehandling og rehabilitering, og der forsterkede sykehjem med spesialkompetanse i noen undersøkelser har vist seg både billigere og bedre. Den andre måten å gjøre det billigere på bygger på forestillingen om at det er mer lønnsomt å forebygge enn å behandle: Hvis kommunene får mer ressurser for tiltak til å holde folk friske, skal det bli mindre behov for kostbar sykehusbehandling.
Men hvilke virkemidler skal reformen ta i bruk for å få folk og helsetjeneste til å te seg annerledes? I stortingsmeldingen beskrives fire virkemidler: Rettslige, økonomiske, faglige og organisatoriske. Blant disse ser det ut til at det er de økonomiske som slår sterkest igjennom. «Det problematiske med økonomiske virkemidler er at de virker», lød det fra talerstolen i Bodø, med henvising til at den såkalte kommunale medfinansieringen mange steder ser ut til å overstyre de faglige hensynene. Vi hører om kommuner som er mer opptatt av å unngå «dagmulkter» eller «bøter» for utskrivningsklare pasienter enn av hvordan det faktisk går med de pasientene som sendes ut til et uferdig og mangelfullt behandlingsopplegg. Første utfordring nå er åpenbart å styrke armslaget for fagligheten.
Den andre måten å bremse kostnadsveksten på er også problematisk. Er det så sikkert at vi kan redusere kostnadene til behandling ved mer intensivert satsing på forebygging? Satt på spissen: den mest «lønnsomme» pasienten er han som stuper brått av sin sigarettrøyking den dagen han går av med pensjon. Det er faktisk ikke helt opplagt at forebyggende tiltak som forlenger livet medfører mindre kostnader for helsetjenesten – i det lange løp. Vi allmennleger har også etiske betenkeligheter mot forslag om at vi skal skjerpe oss som «livsstilspoliti», med mer intensivert jakting på risikofaktorer og de som lever så usunt at de kan komme til å feile noe.
Men det er mange metoder i det forebyggende arbeidet som faktisk virker: Bedre rammer for et sunnere liv, uten å sette risikomerkelapper på den enkelte, som med skolemåltider, sykkelveier og slikt. De må vi utvikle videre – og helst med andre og viktigere begrunnelser enn at det lønner seg. Vi kan gjerne bygge videre på en av forebyggingens internasjonale forgrunnsfigurer, britiske Geoffrey Rose, som på 1990-tallet skrev: «Det er bedre å være frisk enn syk eller død. Det er begynnelsen og slutten på det eneste virkelige argumentet for forebygging. Det er tilstrekkelig».
Min oppsummering etter Bodø: Mindre vekt på stykkprisbetalingen som virkemiddel og mer nytenking om forebyggingen.