Minst 423 selvmord i psykiatrien siden 2010

Adresseavisens gjennomgang av 32 saker viser at de samme feilene gjøres igjen og igjen.

Mangelfulle eller helt fraværende selvmordsrisikovurderinger er den vanligste feilen som Adresseavisens gjennomgang avdekker. 

Saken oppdateres.

I en tredjedel av sakene tar pasienten sitt eget liv inne på sykehuset.

Adresseavisen har fått innsyn i 32 omfattende helsetilsynssaker der pasienter som har vært under behandling i psykisk helsevern har tatt livet sitt. Gjennomgangen avdekker alvorlig systemsvikt.

  • I én av sakene forsøker en kvinnelig pasient å ta sitt eget liv inne på lukket avdeling. To ganger gjør hun dette, på samme måte begge gangene. Avdelingen fjerner likevel ikke de potensielt farlige gjenstandene. Tredje gang dør hun.
     
  • I en annen sak skal en kvinne observeres hyppig på grunn av selvskading. Hun uteblir fra felleskaffen og ansvarlig pleier begynner å lete etter henne. Pleieren vet ikke hvordan kvinnen ser ut, og begynner å lese journalen. Etter en time gjenopptas letingen. Da har kvinnen tatt sitt eget liv på badet.
     
  • En tobarnsfar kommer inn til sitt første opphold i psykisk helsevern. Han legges inn på lukket avdeling, men selvmordsfaren blir ikke varslet til personalet. Ingen får personlig ansvar for oppfølging av pasienten. Mannen tar livet sitt inne på avdelingen.

En av dem som døde var Herman Meriläinen Jansen (30). Han døde 25. august 2011, etter å ha skadet seg med utstyr som han fikk utlevert på psykoseavdelingen ved Ullevål sykehus. Helsetilsynet konkluderer med at behandlingen var «utenfor god praksis».

Foreldrene til Herman, Rolf Jansen og Kikka Meriläinen, har spurt seg selv utallige ganger etter at sønnen døde:

– Hvordan kunne han dø inne på psykoseavdelingen på Norges største sykehus? Vi trodde han skulle få hjelp, at han skulle få behandling som gjorde ham bedre. Og så skjer dette. Det er ikke til å forstå, sier foreldrene, men erkjenner:

– Herman døde. Han får vi aldri tilbake.

Avdelingsoverlege Ole Steen ved akuttpsykiatrisk seksjon på Oslo universitetssykehus, sier at sykehuset i ettertid har gått grundig gjennom sine rutiner.

– Jeg vil igjen beklage det som skjedde med deres sønn, og at det fikk et så tragisk utfall, sier Steen i dag.

På lørdag kan du lese hele historien om Herman M. Jansen.

Les historiene om 32 selvmord her

LES MER: Slik fant vi tallene

LES MER: Ønsker du å dele din historie?

Én av tre dør på avdeling

Tilsynssakene Adresseavisen har fått innsyn i går tilbake til 2010 og frem til i dag. Gjennomgangen har gitt en unik mulighet til å sette hver enkelt sak i en større sammenheng. Det viser seg at de samme alvorlige feilene går igjen, både på de samme helseforetakene og over tid på ulike behandlingssteder.

Fravær av kommunikasjon mellom ansatte og avdelinger, manglende rutiner, ingen opplæring i rutinene, fravær av dokumentasjon i pasientjournaler, pasienter som ikke blir fulgt opp etter utskriving, helseforetak som gjentatte ganger begår feil og fysiske forhold på sykehuset som gjør det mulig for pasientene å begå selvmord inne på avdelingen.

I en tredjedel av sakene Adresseavisen har gått gjennom, tar pasienten sitt eget liv inne på sykehuset. Dette skjer også på lukkede avdelinger, som skal være det høyeste omsorgsnivået for pasienter i psykisk helsevern. Adresseavisen har bedt både Statens helsetilsyn og Kunnskapssenteret om tall på hvor mange pasienter som hvert år tar sitt eget liv inne på sykehusene. Ingen av dem har en slik oversikt.

  • Ti av 32 saker ender med den mest alvorlige konklusjonen: Pasienten har fått uforsvarlig behandling, det vil si ca 1/3 av sakene.
     
  • I alle sakene som stemples uforsvarlige, er systemsvikt årsaken.
     
  • Ingen av helsepersonellet som var involvert mottar advarsler.
     
  • I 25 av sakene, nesten 80 prosent, har Helsetilsynet kritiske innvendinger.

I noen saker der vurderinger av selvmordsrisiko mangler, konkluderer Helsetilsynet med uforsvarlighet. I andre saker der dette mangler, konkluderer Helsetilsynet likevel med at pasienten har fått forsvarlig behandling.

LES MER: - De samme feilene gjøres fortsatt

Helsetilsynet: - Alvorlig og sterkt beklagelig

Alvorlig systemsvikt

Adresseavisens materiale viser at flere systemfeil går igjen:

  • Det gjøres ikke selvmordsrisikovurderinger - de kan være helt fraværende eller mangelfulle. Dette er den vanligste feilen.
     
  • Pasienter får ikke tilfredsstillende diagnostisering og behandling, og nødvendige tester blir ikke tatt.
     
  • Innlagte pasienter får ikke nødvendig tilsyn.
     
  • Pasientjournaler mangler dokumentasjon, og utgjør en risiko fordi andre behandlere ikke får oversikt over sykdomsbildet.
     
  • Mangelfull kunnskap om depressive tilstander.
     
  • I flere av sakene opplever de etterlatte at de har fått dårlig oppfølging etter selvmordet.

– De fleste vil ikke dø

Kunnskapen om selvmord i psykisk helsevern er ifølge Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF), fremdeles svært mangelfull. «Manglende oversikt over omfang og risikofaktorer på dette området er trolig det største hinderet for økte forebyggingsinnsatser på dette felt», skriver de. Senteret har foreslått en nasjonal registrering og kartlegging av alle selvmord i spesialisthelsetjenesten: «så lenge vi ikke har en fullstendig monitorering av alle selvmord i psykisk helsevern i Norge, kan vi ikke måle effekten av de tiltak vi setter i verk».

Professor dr. med. og leder ved senter for selvmordsforskning- og forbygging (NSSF), Lars Mehlum, er ikke fornøyd med ambisjonsnivået til Helsedirektoratet. Han mener at en en mer systematisk tilnærming er nødvendig for at helsepersonell skal lære av hendelsene. Ifølge forskeren er ikke Helsetilsynets gjennomgang tilstrekkelig.

– Pårørende og etterlatte er svært ofte opptatt av nettopp dette, at helsevesenet lærer av det som skjer, om det har vært feilbehandling eller ikke. Men da må vi først bringe på det rene hva som har skjedd. Dette har vi ikke fått gjennomslag for hos myndighetene, og det gjør meg bekymret. Det provoserer meg at mens det ser ut til å være stor vilje til å granske de meget få tilfellene der psykisk syke begår drap, er viljen til systematisk gransking av selvmord blant psykisk syke meget lunken. Problemet med psykisk syke som dreper er ubetydelig sammenlignet med hvor mange som tar sitt eget liv.

– Er det ikke slik at hvis folk først har bestemt seg for å ta livet sitt, så er det ikke noe å gjøre med det?

– Det er en myte. Jeg har veldig sjelden truffet mennesker som i bunn og grunn ønsker å dø. De fleste vil ikke dø i det hele tatt. De holder bare ikke ut livet slik det er, og de ønsker en endring. Når de ikke lenger har håp om at en endring skal skje, kan de gi opp. Det er en myte at suicidale ikke kan hjelpes, understreker Mehlum.

Stor belastning for behandler

Psykolog og spesialist i klinisk samfunnspsykologi, Nicholas Carr, forsker på belastninger hos behandlere når pasienter tar livet av seg.

– Det er en utrolig vanskelig situasjon å være i for en behandler, belastningen er stor. Problemet etterpå er at en behandler som har mistet en pasient står i fare for å miste sin sensitivitet og sin mestringsfølelse. Man beskytter seg selv, og risikerer å vurdere risiko feil senere, sier Carr.

Det skjer om lag 100 selvmord i psykisk helsevern hvert år.

– Det er vanskelig å bli klok på. Det burde ikke være slik, at de dør i behandling. Og det gjør noe med oss, behandlerne. Vi har den samme sorgen. Det er forferdelig tungt å miste en pasient. Det skjer med alle psykologer minst én gang i løpet av yrkeskarrieren. Da tar man seg fri en dag, og så går man videre. Men hendelsen har gjort at man får en vegring, man frykter neste selvmordspasient. Når han kommer, skysses han kanskje videre til en kollega. Det kan ikke være slik. Man må jobbe med egne reaksjoner, få veiledning og gå sammen med en kollega, sier forskeren.

– Svært beklagelig

Direktør i Statens helsetilsyn, Jan Fredrik Andresen, sier at det er en vesentlig samfunnsutfordring å i større grad forebygge selvmord og lære av de feilene som går igjen.

– At de samme feilene gjentas, hva sier det om det selvmordsforebyggende arbeidet i psykisk helsevern?

– Vi er ikke fornøyd med at feil går igjen. De nasjonale retningslinjene er så konkrete og godt beskrevet at det skulle være mulig å følge disse. Men dette er også et vanskelig tema i fagfeltet. I mange sammenhenger kan det være veldig krevende å vurdere selvmordsrisiko. Da er det svært viktig med en tillitsfull relasjon mellom behandler og pasient, slik at de kan ha trygge samtaler som gir utfyllende opplysninger.

– I en tredjedel av sakene tar pasientene livet sitt inne på sykehuset. Hva sier det?

– Det er sterkt beklagelig. Det er de sykeste pasientene som er på sykehusene, og da vil man også oppleve større selvmordsproblematikk der. Samtidig er det derfor også store forventninger til at rammene må være trygge. Så har man dilemmaer mellom individuell frihet og restriksjoner. Hvor mange restriksjoner skal en frivillig innlagt pasient få?

– Men i flere av sakene er det manglende fysisk sikring inne på avdelingen som gjør det mulig for pasienten å ta livet sitt?

–Ja, og det er viktig at man gjennomgår bygningene for å fjerne gjenstander og løsninger som kan bidra til dette. Redskaper som kan utgjøre en fare må ikke bli liggende på avdelingen. Dette må personalet ha høy bevissthet rundt. En del av bygningsmassen innenfor psykisk helsevern er utformet i en annen tid, noe som gjør at man må være ekstra oppmerksomme.

Slik har vi undersøkt
  • Adresseavisen ba i 2012 samtlige av landets fylkesmenn om innsyn i saker som omhandler selvmord i psykiatrien fra 2010.
  • Etter en omfattende prosess, fikk vi innvilget innsyn hos fire fylkesmenn, totalt 26 saker.
  • I tillegg har avisen fått innsyn i seks saker fra Statens helsetilsyn. I fem av disse sakene har utrykningsgruppen, som ble opprettet i midten av 2010, rykket ut til sykehuset.
  • Gjennomgangen viser at samme type feil gjøres i flere av sakene.
  • Vi har valgt å ikke omtale hvilke sykehus og fylker sakene er hentet fra. Dette er gjort for å sikre anonymiteten til pasienter og etterlatte.
Her kan du søke hjelp

 

Her kan pårørende eller personer som selv sliter med selvmordstanker søke hjelp

  • Kirkens SOS: 815 333 00 (på nett og telefon hele døgnet)
  • Røde Kors, «Kors på halsen»: 800 333 21 (på nett og telefon hele døgnet)
  • Mental Helse: 116 123 (på nett og telefon hele døgnet)
  • LEVE, Landsforeningen for etterlatte ved selvmord: 22 36 17 00.
  • Du kan også kontakte din fastlege eller ambulant akutteam i spesialisthelsetjenesten.
  • Kilde: Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging
På forsiden nå