Snåsa kommune brøt loven da eldre pasient døde

Tilsynet til Fylkesmannen i Nord-Trøndelag viser at pasienten fikk for mye medisin.

Fylkesmannen fikk melding fra Snåsa kommune om hendelsen den 30. august, og opprettet formelt en tilsynssak 5.september.  Foto: leif arne holme

Saken oppdateres.

- Vår konklusjon er at lovbruddet representerer en alvorlig systemsvikt. Svikten førte til at pasienten har fått uforsvarlig stor mengde medisin, sier fylkeslege Marit Dypdal Kverkild i en pressemelding.

Fylkesmannen har konkludert med at kommunen ikke har foretatt en risikovurdering og kartlagt hvilke forhold som kan medføre risiko for feilmedisinering.

- Pasienten fikk for mye smertestillende ved to anledninger, sier fylkeslege Marit Kverkild til Adresseavisen.

I tilsynsrapporten står det at det var en reell fare for forgiftning og at det var uforsvarlig at pasienten ble gitt så store mengder medisin.

Det var 30. august at en eldre kvinne døde ved Snåsa sjukeheim. Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og politiet ble varslet, og det var mistanke om feilmedisinering.

Dobbelsjekket ikke medisinen

Tilsynet viser til at opplæringen ikke var tilstrekkelig og at dobbeltkontroll ikke har fungert som forutsatt. I seks av syv ganger når pasienten ble gitt medisin var det ikke utført dobbeltkontroll, står det i tilsynsrapporten fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Dobbeltkontroll betyr at to sykepleiere skal kontrollere medisinen som blir gitt til pasienten.

- Det vitner om en uforsvarlig praksis at dette ikke ble gjennomført, sier Kverkild.

Ga uforsvarlig helsehjelp

Det ble også opprettet en tilsynssak mot sykepleieren. Fylkesmannen konkluderte med at sykepleieren ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp og at vedkommende brøt helsepersonelloven. Tilsynssaken mot sykepleieren er avsluttet, fordi svikten i kommunens internkontroll var sterkt medvirkende til at sykepleier ga pasienten for mye medisin, mener fylkeslegen.

- Det var vanskelig for sykepleieren å gjøre en god jobb når det var svikt i internkontrollen, sier Kverkild.

Det betyr at sykepleieren ikke blir gitt en reaksjon fra Statens helsetilsyn.

Snåsa kommune har fått frist til 15. januar på å svare på tilsynet.

- Tar saken til etterretning

Ordfører Tone Våg i Snåsa kommune er tilfreds med at tilsynssaken mot sykepleieren blir sett på som et enkelttilfelle og at det er liten fare for gjentakelse, ifølge rapporten.

- Det er dermed ikke grunnlag for å vurdere å trekke sykepleierens autorisasjon, understreker Våg til Adresseavisen.

Tilsynssaken mot kommunen derimot, er noe Våg tar til etterretning.

- Det har kommet frem kritikkverdige forhold ved systemet og opplæringen, og det er noe vi allerede er i gang med å utbedre, sier hun.

- Må styrke rutinene

Det er lagt inn en ekstra opplæringsdag for alle nytilsatte sykepleiere i Snåsa kommune.

- Rapporten viser hvilke områder vi må forbedre oss på, og det er gjennomgått med alle i helse- og omsorgsenhetene. Videre må vi styrke rutinene våre for å minske risiko for feilmedisin, understreker ordføreren, og legger til at de har et godt samarbeid med tilsynsfarmasøyt og fylkeslege.

- Hvordan har det vært å få en såpass tydelig tilbakemelding fra fylkeslegen?

- Det er ikke noe artig. Det har vært en hendelse som vi har vært nødt til å ta til etterretning, og vi er nødt til å rette opp de kritikkverdige forholdene som har blitt avdekket. Vi må minske risikoen for at noe kan skje igjen, sier hun.

Våg forteller at det finnes rutiner om dobbeltkontroll allerede, men kommunen vil gå gjennom saken på nytt med sine ansatte og ha et spesielt fokus på viktigheten av dobbeltkontroll i forbindelse med medisinering.

Politiet fortsetter etterforskningen

Politiadvokat Silje Noem ved Trøndelag politidistrikt opplyser at det ikke er foretatt noen påtalemessig avgjørelse i saken. Politiet fortsatt etterforsker fortsatt dødsfallet.

- Vi tar rapporten fra Fylkesmannen til etteretning, sier Noem.

- Etterforsker dere kommunen eller enkeltpersoner?

- Det er en åpen etterforskning, sier politiadvokaten.

Følg Adresseavisen på Facebook, Instagram og Twitter.

På forsiden nå