En pasient ble funnet naken på rommet til en medpasient på et helse- og velferdssenter i Trondheim. Pasienten som ble funnet naken var ikke i stand til å kle av seg selv. Politiet ble varslet og det ble satt i gang etterforskning av om det hadde skjedd et seksuelt overgrep.
- Det er en spesiell og alvorlig sak. Begge de involverte var sterkt kognitivt redusert og kunne derfor ikke redegjøre for hva som hadde skjedd. Derfor har det vært utfordrende å finne ut hva som skjedde, sier fylkeslege i Sør-Trøndelag, Jan Vaage.
Pasienten som ble funnet naken på rommet ble tatt med til voldtektsmottaket til St. Olavs Hospital. Det ble ikke funnet fysiske tegn på seksuelt overgrep eller vold og straffesaken er henlagt. Det er ukjent hva som skjedde og hvordan klærne ble tatt av før helsepersonell kom til rommet.
- Det må likevel legges til grunn at det skjedde en uønsket hendelse den aktuelle dagen, står det i tilsynsrapporten fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.
Ansatte i eldreomsorgen i Trondheim har varslet om 1781 alvorlige hendelser de siste to årene.
- Pasienten utgjorde en risiko
Medpasienten hadde forut for denne hendelsen kommet med tilnærmelser og hadde tatt på ansatte ved sykehjemmet. Fylkesmannen mener Trondheim kommune brøt helse- og omsorgstjenesteloven fordi de ikke forebygget godt nok forut for denne hendelsen. Sykepleiere hadde i forkant varslet ledelsen ved sykehjemmet om at personen burde flyttes til en skjermet avdeling slik at helsevesenet kunne garantere for beboernes sikkerhet, kommer det frem i avgjørelsen i tilsynssaken.
- De var kjent med at pasienten utgjorde en risiko, men gjorde ikke nok for å forebygge uønskede hendelser. Pasienten burde ikke ha vært på den avdelingen han var, men burde ha vært på en skjermet avdeling, sier Vaage.
Det er en utfordring at det ikke alltid er ledig kapasitet ved de skjermede avdelingene i kommunen slik at personer kan flyttes umiddelbart ved behov.
- Det er ingen krise i eldreomsorgen
- Det beste hadde vært en buffer slik at man hadde ledig kapasitet ved de skjermede avdelingene. Dersom man ikke har en ledig plass ved en skjermet avdeling bør man sette inn andre, midlertidige tiltak på sykehjemmet. Dette kan for eksempel være økt bemanning. Da har man har økt kapasitet til tilsyn. Slike tiltak kan minske risikoen for at hendelser som dette skjer, sier Vaage.
- Det er ingen krise i eldreomsorgen
- Risikoen øker
Personene som var på jobb den aktuelle dagen skrev et avvik etter hendelsen. Avviket peker på at det har vært vanskelig å følge med på det som skjer i avdelingen:
«...når det er bare to på vakt er det vanskelig å følge med på hva som skjer i avdelingen når de er opptatt i stell eller andre ting. Handler om organisering av arbeidsoppgaven. Dette er hverdagen på et sykehjem. Personalet skal til enhver tid ha oversikt over hvor brukerne befinner seg, og iverksette tiltak fortløpende ved behov.»
Vaage påpeker at utforming av lokaler, pasientgruppe og kompetanse blant de ansatte kan påvirke om bemanningen er forsvarlig.
- Til tider kan bemanningen være marginal og man har ikke alltid en nødvendig buffer hvis det skjer uforutsette hendelser. Vi vet ikke om denne hendelsen kunne ha vært unngått dersom bemanningen var bedre, men risikoen for slike hendelser øker når bemanningen er marginal, sier Vaage.
- Har du tabbet deg ut, fortell om det
- Må brukes til læring
I etterkant av saken har kommunen utarbeidet en rutine for hvordan mistanke om seksuelle overgrep der personer med reduserte kognitive evner er innblandet skal håndteres. Det er også etablert prosedyrer for å forebygge seksuelle overgrep. Fylkesmannen mener at kommunen har iverksatt gode tiltak for å hindre at noe lignende skjer igjen.
Fylkeslegen mener kommunen også må bruke denne saken til læring.
- De som jobber i tjenestene må være forberedt på at eldre demente kan ha adferd som man vanligvis ikke knytter til eldre, sier Vaage.
Færre sykehjemsplasser, flere ansatte
Jobber for å forebygge
Kommunaldirektør for helse og velferd i Trondheim kommune, Helge Garåsen, sier at de jobber med å forebygge lignende hendelser. Kommunen er i ferd med å skifte ut låsene med automatiske elektroniske låser på sykehjemmene slik at bare de som skal ha adgang vil kunne komme inn på rommene. Dette skal hindre at personer med demens går inn på rom der de ikke skal ha adgang.
Kommunen jobber også med å bevisstgjøre ansatte om at slike hendelser kan skje og hvordan man kan forebygge.
- Det er krevende å holde personer med slik type risikoadferd adskilt. Vi må jobbe faglig opp mot den enkelte for å forebygge slik adferd. Dette er et tema vi må følge opp blant de ansatte, sier kommunaldirektør Helge Garåsen.
- Fylkeslegen mener at pasienten burde ha vært flyttet. Hva mener du om det?
- Personen burde kanskje ha vært flyttet, men det finnes ulike måter å ha oversikt og sette inn tiltak på. Å flytte pasienten kan også bare flytte utfordringen. Vi må ha tiltak rundt pasienten, sier Garåsen.
- Fylkeslegen mener at risikoen for slike hendelser øker når bemanningen er marginal. Hva er din kommentar?
- Bemanning har en viss betydning, men er ikke avgjørende. Man vil aldri kunne ha nok bemanning til å fotfølge folk hele tiden. Derfor må vi sette inn konkrete tiltak i hvert enkelt tilfelle, sier Garåsen.