Rett før klokken 22 kvelden før nyttårsaften faller en eldre kvinne stygt i sin egen omsorgsleilighet. Hun klarer å trykke på trygghetsalarmen, men makter ikke å svare de som snakker til henne fra alarmsentralen. Kvinnen ble liggende på badegolvet i 12 timer.
Dette beltet skal forebygge fall blant eldre
Saken er klaget inn til Fylkesmannen, som konkluderer med at det ikke er gitt forsvarlig hjelp. Klager spør om hensikten med trygghetsalarm når man ikke får hjelp: «I verste fall kunne hun ha omkommet da hjelpen ikke kom», heter det i klagen.
Trygghetspatruljen bekrefter at de mottak en alarm fra pasienten og da de ikke oppnådde kontakt, ringte de ansatte ved omsorgsboligen der hun bodde. En ansatt gikk ut for å sjekke, men da leiligheten var mørk, antok hun at pasienten sov og at det var utløst falsk alarm.
Trygghetpatruljen får kjøre i kollektivfeltet
Lærling sjekker
Dagen etter ble pasienten funnet liggende på golvet av personalet som skulle dele ut medisin. Hun blødde fra kutt i pannen og klarte ikke reise seg. Hun var svimmel og hadde smerter i venstre hofte. Pasienten ble sendt til sykehus, hun hadde kutt over venstre øye, blåveis under et annet – og var kraftig forslått.
Det viser seg at den ansatte som skulle sjekke var lærling. Det var på slutten av vedkommendes vakt og hun hadde allerede skiftet til sivilt tøy. Hun kikket inn gjennom vinduet og da det var mørkt, konkluderte hun med at pasienten sov. Hun hadde hørt at denne pasienten tidligere hadde utløst alarmen ufrivillig og gikk derfor ikke inn. Det ble ikke gitt rapport om dette til nattevakten.
I ettertid innser hun at hun burde fulgt rutinen og sjekket.
LES OGSÅ : I år 2100 vil hver tredje nordmann være pensjonist
Tre feil
Enhetsleder, som ikke visste om saken før klagen kom fordi den ikke var varslet inn i Trondheim kommunes eget avvikssystem, sier at rutinen ikke er fulgt. I tillegg til at det var feil at lærlingen ikke gikk inn, og heller ikke avla rapport til nattevakt, var det også feil at den ansatte som var på vakt sammen med lærlingen forlot arbeidsstedet og lot lærlingen bli alene igjen.
De ansatte som oppdaget pasienten om morgenen handlet riktig og ivaretok pasienten på en god måte. I sin redegjørelse beklager enhetslederen hendelsen og ønsker at den var ugjort.
Fylkesmannen påpeker at en lærling er en elev under opplæring. «Denne skal ikke sitte med ansvaret for pasienter alene. Lærlingen skal alltid ha en faglært ansatt å forholde seg til under opplæringsperioden.» Denne aktuelle kvelden var lærlingen alene på vakt da alarmen ble varslet. Fylkesmannen påpeker at det er kommunens ansvar å sørge for å tilstrekkelig og kvalifisert personell og ber Trondheim kommune gjennomgå sine rutiner når det gjelder oppfølging av lærlinger. Fylkesmannen er også kritisk til at hendelsen ikke ble rapportert inn til kommunens avvikssystem. Han konkluderer med at Trondheim kommune ikke hadde et godt nok system som sikret at pasienten fikk et forsvarlig til syn og at det som skjedde er brudd på lov om helsetjenester.
Uansett: Gå inn!
Kommunaldirektør Helge Garåsen sier at det handler om rutinesvikt.
- En lærling er blitt overlatt til seg selv i å gjøre en vurdering som hun skulle hatt hjelp til av en mer kompetent person. Vi har veldig klare rutiner: Du skal alltid gå inn og sjekke hvis det ikke er respons. Det er svært beklagelig at så ikke skjedde.
Ble sendt hjem fra legevakten med hjerneslag
- Fylkesmannen anbefaler at dere går gjennom rutinene for oppfølging av lærlinger. Har dere gjort det?
- Dette har vi klare rutiner på, slik at dette blir en sak for det aktuelle sykehjemmet/omsorgsboligen. Man skal uansett gå inn om alarmen er utløst. Også hvis det er avtalt et besøk og det er mørkt og lukket, skal man gå inn. Det som skjedde her, skal ikke skje.
- Er det mange falske alarmer, og er det en grunn til at noen kan ta litt lettere på det?
- Det skjer selvfølgelig at noen utløser alarmen i vanvare. Men det er ingen grunn til å la være å sjekke.