En gjennomgang Adresseavisen har gjort av 305 avvik som hjemmetjenesten har sendt til St. Olavs Hospital, viser brudd på pasientrutiner avdekker uverdige og alvorlige hendelser.
I en tredjedel av sakene var ikke kommunen klar over at pleietrengende pasienter var sendt hjem.
Nå er også ett forhold politianmeldt, etter at en mann med svært dårlig allmenntilstand ble sendt fra St. Olavs Hospital til sykehjemmet Trondhjems Hospital. Mannen døde kort tid etter ankomst, og Fylkeslegen har opprettet tilsynssak mot St. Olavs Hospital.
Revisjonen i Trondheim kommune har nylig avlevert en rapport om hvordan rutinene for samhandling mellom St. Olavs Hosptial og Trondheim kommune etterleves. Snart tre år etter at samhandlingsreformen ble innført, er funnene nedslående lesning. Revisjonen viser til at flere avviksmeldinger beskriver situasjoner som er uverdige, både for pasienter og pårørende. Den er spesielt kritisk til at pasienter med store behov har blitt sendt hjem uten at hjemmetjenesten i kommunen har fått beskjed. «Revisjonen mener at enkelte av avvikene har hatt alvorlige konsekvenser for pasientene», skriver kommunerevisoren.
Les mer: Skal styre bygging av nye sykehus
Så alvorlig på dødsfall
Adresseavisen har bedt om innsyn i disse konkrete avviksmeldingene som sykehjemmene i Trondheim har meldt til St. Olavs Hospital i perioden november 2012 til mai 2014, tilsammen 305 avvik. Gjennomgangen viser at det i hovedsak handler om tre typer avvik:
Manglende varsling til hjemmetjenesten når pasienten skal hjem (98 tilfeller).
Manglende opplysninger om medisiner (100 tilfeller).
Pasientens sykehistorie mangler (epikrise) (103 tilfeller).
Døde raskt
En sak som ikke framkommer i dette materialet, som skjedde i august i år, omhandler en pasient i 80-årene. Han ble sendt fra St. Olavs Hospital til Trondhjems Hospital og døde raskt etter ankomst.
– Vi reagerte på at pasienten var så dårlig da han kom hit. Han døde raskt, og saken ble derfor anmeldt av legevaktslegen, og sendt som avvik fra oss til St. Olavs Hospital. Dette var et spesielt tilfelle, vi har ikke opplevd tidligere at det har kommet en pasient i full fart og dødd med en gang, og derfor så vi alvorlig på saken, sier forstander ved Trondhjems Hospital, Sigurd Ingvaldsen.
Les pasienthistoriene her:
Pasienten ringte på trygghetsalarmen da han ikke fikk til å bevege seg i leiligheten etter påvist bekkenbrudd dagen før. Trygghetspatruljen dro hjem til pasienten, og de oppdaget at han også var plaget av smerter og mangelfull tømming av urinblæren. De varslet St. Olavs, og pasienten dro på undersøkelse samme dag. Det ble avtalt at dersom pasienten ikke ble lagt inn, skulle sykehuset varsle ifra slik at pasienten fikk hjelp i hjemmet. Dette ble imidlertid ikke gjort, og pasienten ble sendt hjem uten varsel. Det var brukeren selv som varslet trygghetspatruljen først morgenen etter. Han likte ikke å trykke på alarmen og være til bry. Da hjemmetjenesten kom, hadde mannen sittet i en stol i stuen hele natten. Han satt naken i urin og turte ikke å bevege seg, i tilfelle han skulle falle. Han gråt og var svært fortvilet. De ansatte skriver i avviksmeldingen at dette var en «svært uverdig hendelse».
Sykehuset varslet at en pasient sannsynligvis skulle komme hjem i løpet av helga. St. Olavs skulle da ringe et oppgitt telefonnummer. Hjemmetjenesten fikk aldri noen telefon, og de antok derfor at pasienten ikke kom hjem likevel. Så viste det seg at pasienten kom hjem klokka 15 lørdag. Da pårørende kom på besøk neste dag, satt pasienten i den samme stolen han ble forlatt i uten at noen fra hjemmetjenesten hadde vært der.
En pasient kommer til Østbyen helsehus med operert hofte. I epikrisen står det at venstre hofte er operert. Det riktige er høyre. Pasienten kan ikke redegjøre for det inntrufne, vet ikke engang at han er operert, langt mindre hvilken side det gjelder.
En pasient kommer til Øya helsehus fra ortopedisk avdeling. Ingen opplysninger om resultat, epikrise foreligger ikke en uke etter kontrollen. Muntlig beskjed gis via pasienten, som har kognitiv svikt.
Ut ifra epikrisen fra ortopedisk avdeling framkom det ingen opplysninger om lungesykdom. Oksygen ble gitt, da pasienten hadde brystsmerter og var tungpustet. Så ble sykepleier fra St. Olavs tilkalt for å vurdere pasienten, og hun fortalte at pasienten hadde kols grad to og at oksygentilførselen derfor måtte halveres. Pasienten ble tiltakende dårligere mens dette skjedde, med uregelmessig puls og en CPR på 200 (høy). I epikrisen fantes ingen CPR-målinger av nyere dato. «Vi finner dog en håndskreven post-it-lapp pålimt sykepleiersammenfatningen hvor det står: Pasienten er utslitt i dag pga. dårlig nattesøvn», skriver den ansatte ved Øya helsehus.
En pasient sendes hjem fra geriatrisk avdeling, og hjemmesykepleien får beskjed om at han har åpen innleggelse dersom det blir nødvendig. Pasienten er svært smertepåvirket og klarer ikke å stå på føttene. Hjemmesykepleien mener han ikke klarer seg hjemme og kontakter sykehuset. Da får de beskjed om at pasienten IKKE har åpen innleggelse. Det ender med at fastlegen må kontakte legevakten for å få pasienten innlagt igjen.
En pasient som har vært innlagt i flere måneder på Østmarka og Nidaros DPS sendes hjem fordi det ikke ble søkt om videreføring av tvang innen rett tid. Hjemmetjenesten fikk beskjed samme dag som pasienten kom hjem og vurderer det som svært uheldig at en så syk pasient sendes hjem uten overføringsmøte og kjent plan for videre oppfølging.
Det ble skrevet flere avvik på innkomsten til en pasient fra St. Olavs til Øya helsehus. Det ble senere avdekket feil i medisinkurven og epikrisen. Pasienten ble også ved en feil satt på en medisin han ikke skulle gått på. Han var heller ikke medisinsk avklart da han ble utskrevet.
Pasienten skrives ut fra ortopedisk avdeling, men en stor del av epikrisen var tatt fra journalen til en annen pasient.
En pasient med Alzheimer ble sendt hjem fra St. Olavs tidligere enn planlagt. En taxisjåfør satte han av og forlot han utenfor huset der han bodde. Pasienten fikk problemer med å komme seg inn i riktig hus og begynte å gå ned mot Saupstadsenteret. Ved en tilfeldighet ble han oppdaget av personalet i omsorgsboligen – like før han kom ut av syne.
En beboer på Nidarvoll helsehus hadde falt på gaten, og ambulansen kom til stedet. Han var våken, men svarte ikke adekvat. Ambulansepersonellet ville ikke ta med seg pasienten til nærmere undersøkelse på sykehuset da de ikke visste noe om mannen – og de mente det ville være bedre for ham å være på sykehjemmet. Sykehjemmet fikk beskjed om å observere mannen, som ble hjulpet fra båre til stol. Mannens arm og var helt slapp, og han var «fotlaus». Han falt ut av stolen samme natt. Ambulansen kom på nytt og de ba sykehjemmet ringe legevakt neste dag (søndag). Etter at legevakten hadde vært der neste dag, ble mannen lagt inn på sykehuset.
En pasient ble skrevet ut fra St. Olavs til Østbyen helsehus uten medisinliste. Det ble sendt med en kurve som var veldig utydelig, og avdelingen måtte kontakte sykehuset flere ganger angående riktig dosering av blodfortynnende medisin. Pasienten fikk derfor ikke korrekt medisinering. «Dette ble for dårlig gjennomført, og er ikke tilstrekkelig bra nok pasientforløp», skriver den ansatte i avviksmeldingen.
En pasient ble skrevet ut fra St. Olavs til Olavsgården uten helt avgjørende opplysninger om utredning, funn og klinisk vurdering av ortoped, samt forløpet på ortopedisk avdeling. All smertestillende medisinering var avsluttet. «Pasienten kom til Olavsgården med sterke smerter. Har måttet starte på nytt med innsetting av opioider (smertestillende medikamenter, red.anm.). Pasienten som i utgangspunktet har et to ukers opphold har mistet dyrebar tid», skriver den ansatte i avviket.
Pasienten hadde vært på St. Olavs etter et fall i hjemmet og fått gips på foten. Han var svært dement, klarte ikke å rette seg etter instruksjonene om den gipsede foten og belastet derfor selv foten fullt ut. Mannen bodde alene i et hus på tre plan, med svært bratte trapper og toalett i andre etasje. Hjemmetjenesten opplyste derfor til poliklinikken at det var «totalt uforsvarlig» å sende mannen hjem. Pasienten motsatte seg innleggelse og ble likevel sendt hjem sammen med pårørende. I samråd med fastlege, ble mannen samme kveld sendt til legevakten for innleggelse. På nytt motsatte han seg dette, og denne gangen ble han sendt alene hjem i drosje. Hjemmetjenesten besluttet at mannen ikke kunne være hjemme alene og bestemte at en ansatt måtte tilbringe natten der. Pasienten motsatte seg også dette, og han ble derfor forlatt klokka 22. Da hjemmetjenesten dro tilbake neste dag, hadde pasienten fått av seg gipsen og belastet beinet fullt. Foten var svært rød og hoven, mannen var sliten og fortvilet og hadde sovet på stua. Han husket ingenting fra det siste døgnet. Han ble hentet av ambulanse senere samme dag og innlagt på St. Olavs.
En pasient sendes fra St. Olavs til Øya helsehus kun med flere uoversiktlige legenotater, sykepleiersammenfatning og farmasøytskriv. «Det at pasienten kommer til helg og uten legetilsyn på tre dager, utgjør da en risiko for pasientsikkerheten», skriver den ansatte i avviksmeldingen.
En bruker ved Saupstad hjemmetjeneste hadde vært innlagt på St. Olavs, og ved en tilfeldighet oppdaget en ansatt i hjemmetjenesten mannen i nærmiljøet. Han hadde blitt utskrevet kort tid etter innleggelsen, men kommunen hadde ikke fått beskjed om dette. Mannen brukte multidose med medisiner og hadde dermed ikke fått denne etter at han kom hjem.
Sykehuset: Nulltoleranse
Fagdirektør Stein Kaasa på St. Olavs Hospital sier sykehuset skal ha nulltoleranse på at pasienter skrives ut uten at hjemmetjenestene varsles:
–Vi har veldig klare prosedyrer, men denne gjennomgangen viser at disse ikke alltid følges. Slikt skal ikke skje. Det er klart at informasjon om dette skal gis til kommunene, og dette må vi få på plass. Det samme gjelder epikrisene, disse skal følge pasienten når han skrives ut – om det så er pasienten selv som får den med seg i hånden, understreker Kaasa.
–Hvordan kan det skje at dette ikke er i orden?
–Jeg kjenner ikke til alle disse tilfellene, men jeg noterer at det har skjedd. Det fins sikkert mange forklaringer, og dette må vi se nærmere på. I et sammensatt pasientforløp vil det ofte være noen avvik, men disse skal være så få som overhodet mulig. Noen avdelinger er svært gode på dette, eksempelvis geriatri, slagenheten og palliativ behandling, men vi ønsker ikke disse variasjonene. Dette er noe alle avdelingene på sykehuset skal levere på, påpeker Kaasa.
Øko-mat sikret pris til St. Olavs
–Alvorlig
– I en tredjedel av sakene mangler det medisinske opplysninger. Hvor alvorlig er dette?
–Overføring av informasjon om medikamenter skal være korrekt. Dette er ikke noe å bagatellisere. Det er alvorlig når slik informasjon blir feil.
Fagdirektør Kaasa understreker at sykehuset nå skal arbeide systematisk sammen med kommunen med overflyttingsrutinene.
–Vi skal sette trykk på dette framover. Vi skal sørge for at våre prosedyrer følges. Uavhengig av denne gjennomgangen, har vi allerede en plan om å se på pasientforløpene sammen med kommunehelsetjenesten. Dette arbeidet starter vi nå. Og om tre, fire år vil systemet med elektronisk pasientjournal være på plass, og vi har et mål om at vi kan kjøpe en slik journalhelsetjeneste sammen med kommunen. Med et slikt system, vil ikke slike ting som er avdekket her skje, sier Stein Kaasa.
Vil ha fakta på bordet
Kontrollkomiteens leder, Rolf Jarle Brøske (H) har bedt revisjonen om ekstra opplysninger i forbindelse med dødsfallet til en mann i -80-årene. Saken vil derfor behandles på ny i kontrollkomiteen.
–Alle fakta må på bordet, også om denne saken hvor en eldre mann skal ha blitt sendt i bevisstløs tilstand fra St. Olavs til sykehjemmet, og døde kort tid etter ankomst. Jeg jobber selv i en bransje hvor risiko er en del av arbeidshverdagen, og risikoer som gjelder liv og helse alltid er prioritert som sak en både for ledergruppe og styre så lenge det er avvik. Det kan jeg ikke se at verken formannskapet eller rådmannen har gjort. Dette får ikke stor nok oppmerksomhet i Trondheim kommune i dag, og det mener jeg er et lederansvar - og da tenker jeg både på rådmannen og formannskapet. Hadde jeg vært ordfører i Trondheim hadde dette vært min største bekymring.
–Opptellingen Adresseavisen har foretatt viser at det har vært svikt i varslingen i 98 tilfeller?
–Som revisjonen også påpeker: Dette kan ha alvorlige konsekvenser, der pasienter med store pleiebehov blir sittende alene opptil ett døgn. Det burde være nulltoleranse for slikt. At det faktisk skjer, viser at administrativ og politisk ledelse har sviktet sitt lederansvar.
–Men er ikke den manglende varslingen sykehusets feil?
–Beboere i Trondheim skal føle seg trygge på at de får de tjenestene de skal ha fra vårt hjelpeapparat, uavhengig av hvem som har ansvaret - stat eller kommune. Rådmannen og politisk ledelse bør ta det ansvaret, det som er avdekket er uakseptabelt. Når det gjelder den gamle mannen som døde raskt etter ankomst, er det åpenbart at sykehusledelsen må ta sitt ansvar og vurdere rutinene for utskriving.
En av tre vil jobbe i helsesektoren
Kritisk fase
Kommunaldirektør Helge Garåsen sier at når eldre, syke mennesker blir utskrevet, er dette en kritisk fase.
–Det er alvorlig når et eldre menneske som har behov for bistand kommer hjem og verken får mat eller medisiner, og kanskje ikke engang får lagt seg. For flere år siden endte to slike episoder i dødsfall, det har vi ikke fått melding om nå.
–Ifølge Adresseavisens gjennomgang av avvikene er det i 98 tilfeller ikke varslet ved utskriving. Hva sier det tallet?
–Det er altfor mye. Mest kritisk er det for utskrivningsklare som skal hjem til seg selv. De er aller mest sårbare, fordi de er helt alene.
–Det virker som det svikter oftest på å ringe opp og varsle?
–Ja. Og dette er spesielt viktig på ubekvem tid, og i helger, når det ikke sitter folk på kontor og leser e-post.
–Hvorfor blir det ikke varslet?
–Det vet jeg ikke. Det er mange eldre det handler om, omlag 100 skrives ut hver eneste uke. Desto viktigere at rutinene følges til punkt og prikke. Rutinene er det ikke noe galt med, følger man prosedyrene, skal ikke dette skje.
–Var du klar over at det var så mange som omlag 100 manglende varsel?
–Nei, jeg ble overrasket over at omfanget var så stort. Jeg var klar over at det skjer, men avvikene sendes sykehuset, så jeg var ikke klar over omfanget.
–Hvor alvorlig er feil med medisin og epikrise, vi finner 200 avvik?
–Det er også alvorlig. Det er altfor skummelt at pasienten selv skal håndtere medisin. Flere er svekket av sykdom, og kan også være mentalt satt tilbake. I verste fall kan det være kritisk med slike feil. Det kan være at medisinen er livsnødvendig, eller de kan være i en tilstand som skal observeres spesielt.
–I 24 av tilfellene blir pasienten vurdert som så dårlig at han ikke skulle vært utskrevet og det ender med reinnlegging. Hvordan reagerer du på det?
–Dette behøver ikke være feil. Veldig ofte er det slik at sykdomsbildet endres raskt for sårbare, syke, eldre. Blir de sykere, skal de reinnlegges. Det er vesentlig færre reinnleggelser enn det var for ti år siden. På dette feltet har vi fått til mye, i samarbeid med sykehuset.
Garåsen har sendt rapporten, men også selve avvikene som Adresseavisen har fått innsyn i, til St. Olavs Hospital.
–Jeg ser ingen grunn til å vente på den politiske behandlingen av denne saken, det er viktige å jobbe for forbedringer umiddelbart, sier Garåsen.
Når det gjelder mannen som døde kort tid etter ankomst Trondhjems Hospital har Garåsen følgende kommentar:
–Jeg vil avvente fylkeslegens uttalelse i den konkrete saken, men på generelt grunnlag mener jeg at det er uetisk å sende døende personer mellom sykehus og kommune. Døende bør få ro rundt seg, med familien til stede.
