Søndag 25. januar i år skjer det en alvorlig hendelse inne på dagligstua på Tempe helse – og velferdssenter i Trondheim.

Etterpå skriver en ansatt en avviksmelding som graderes med «høy alvorlighet»: «Beboer ble revet ut av rullestol av utagerende medbeboer, benbrudd i høyre fot som følge av fallet. Hjalp beboer opp i rullestol. Ringte legevakt, pasienten ble sendt til sykehus. Forslag til forbedring: Utagerende beboer får fastvakt på seg, trenger tilsyn hele døgnet. Eventuelt flyttes til annen institusjon som er mer egnet. Trenger skjerming».

Ansatte i eldreomsorgen i Trondheim har varslet om 1781 alvorlige hendelser de siste to årene.

Adresseavisen har gjennomgått og systematisert alle.

LES DIGITAL PRESENTASJON: Ansatte i eldreomsorgen i Trondheim har varslet om 1781 alvorlige hendelser de siste to årene.

LES PÅ PLUSS: Rita Ottervik: - Forferdelig trist og opprørende lesing

LES PÅ PLUSS: Helge Garåsen: - Det er ingen krise i eldreomsorgenLES PÅ PLUSS: Bergen og Oslo sa nei til innsyn

Sluttet å spise

Beboeren som blir angrepet av den voldelige medpasienten er Eldbjørg Krutvik, som etter oppveksten på Frøya flyttet til Trondheim som 17-åring for å jobbe som hushjelp. I åtte år har hun bodd på sykehjemmet, etter at hun ikke lenger klarte seg selv hjemme. Det var datteren Randi Mikalsen som til slutt fikk ordnet med en sykehjemsplass til henne.

Denne søndagen i januar får datteren en telefon fra sykehjemmet.

– En ansatt på sykehjemmet ringte og sa at det hadde skjedd en hendelse. Mamma hadde blitt revet ut av rullestolen av en utagerende bruker. Jeg spurte om det var alvorlig, men det visste hun ikke. Hun visste heller ikke om mamma var sendt til sykehuset. Vi var bortreist, men begynte på turen hjemover. Da vi kom hjem ringte jeg på nytt, og til slutt fikk jeg vite at hun var sendt på sykehuset. Det viste seg at hun hadde fått et komplisert lårbeinsbrudd, forteller Randi Mikalsen.

Etter noen få dager på sykehuset ble moren sendt tilbake til sykehjemmet. Kort tid etter sluttet hun å ta til seg næring.

– Hun ble mer og mer slapp og fraværende, og etter en uke ble hun sendt tilbake til sykehuset igjen. Men legene kunne ikke gjøre noe mer for henne der, de sa det sånn. Så hun ble sendt tilbake til sykehjemmet fordi de mente det var best for henne, sier Mikalsen.

– Kaotisk

De siste dagene moren levde, var datteren der hele tiden.

– Mamma bare lå der, hun klarte ikke å snakke engang – hun som alltid hadde hatt humøret og kom med en vits. Det var trist å se på. Og ille å tenke på den fæle opplevelsen hun hadde hatt. Hun skulle jo være trygg der på sykehjemmet. Mamma tålte ikke det som skjedde med henne, hun var ikke sterk nok til å komme seg gjennom det. Det var som om hun ga opp livet, det var trasig å se hvordan hun mistet livsgnisten i løpet av de siste dagene hun levde etter hendelsen, sier Randi Mikalsen.

Etter at moren døde, klarte ikke datteren å bli med på å stelle henne. I stedet ventet hun på dagligstua, sammen med særboeren sin.

– Men det som skulle være en rolig og verdig stund, ble i stedet kaotisk. De sprang ut og inn av rommet, og sa til meg i forbifarten at de ikke fikk igjen munnen hennes. Det ble ingen fin stund slik det kunne ha vært, de hadde glemt å tenne et lys for henne også da vi fikk se henne. Da vi kom dagen etter for å rydde rommet hennes, lå fremdeles kateteret i søpla, sier Mikalsen.

På grunn av en misforståelse om at fallet fra rullestolen hadde skjedd samme kveld som dødsfallet, ble også politiet tilkalt. Ifølge kommunen var dette årsaken til at situasjonen ble noe kaotisk.

– Fælt å oppleve

I løpet av årene Eldbjørg Krutvik bodde på Tempe, var det flere opplevelser som gjorde at datteren ikke var fornøyd med tilbudet moren fikk.

– Det hendte rett som det var at hun ikke var tatt opp av senga og stelt da vi kom. Av og til luktet det både avføring og urin, og hun måtte derfor ha ligget slik en stund. Barnebarn og oldebarn syntes til slutt det var så fælt å oppleve dette, at de sluttet å besøke henne, forteller Mikalsen.

En dag de kom på besøk, blødde moren fra leppa.

– Det var et operasjonssår som hadde blitt slått opp igjen. Da vi spurte om hva som hadde skjedd, sa de ansatte at hun hadde ramlet ut av rullestolen. Men mamma klarte ikke å komme seg ut av den stolen av seg selv, så vi syntes dette var en merkelig forklaring. Vi hadde heller ikke blitt varslet om at hun hadde ramlet ut. Mamma selv kunne jo ikke gjøre rede for seg, så vi pårørende er jo avhengig av at personalet gir oss riktig informasjon, påpeker Mikalsen.

– Ødela kvalitetstid

Hun minnes flere besøk som ikke ble som de hadde sett for seg.

– En julaften vi kom på besøk lå hun fremdeles i senga si da vi kom. Et bilde hadde ramlet ned fra veggen, og på golvet lå det masse glass-skår. Da måtte vi fram med støvsugeren, og det ødela for det som skulle være fin kvalitetstid sammen med mamma, forteller Mikalsen.

Da Eldbjørg Krutvik ble 80 år, kom de nærmeste på besøk for å feire henne.

– Jeg hadde ringet rundt dagen på kalenderen god tid i forveien, men det virket ikke som de visste at mamma ble 80 den dagen. Hun lå fremdeles til sengs. Det gjorde hun ofte, men personalet sa bare at «hun vil det selv». Men de eldre må opp likevel, de kan ikke bare ligge og ligge selv om de kan være deprimerte en periode. Det var også litt trist at de ikke hadde gjort litt stas på henne, de kunne for eksempel ordnet med et lite flagg eller litt kake, sier Mikalsen og legger til:

– Det kan kanskje virke som småting, men det er ikke mye som skal til før både den eldre og pårørende føler seg ivaretatt.

Må prioritere de eldre

Randi Mikalsen sendte er brev til kommunalråd Helge Garåsen etter morens dødsfall. Der ba hun om svar på hva som sviktet da moren ble angrepet av medpasienten. Hun fortalte også om de kaotiske forholdene etter at moren hadde sovnet inn. Nå vil hun også klage på det som skjedde med moren til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.

–Den andre pasienten skulle aldri ha vært på den avdelingen. Han skulle vært på skjermet avdeling fra første dag. Til byens politikere vil jeg si at de må prioritere eldreomsorgen, ikke bare si at de gjør det. Som regel var det bare to stykker på vakt i helgene på Tempe, og det sier seg selv at det blir veldig travelt. At det som skjedde med mamma kunne skje, skyldes nok for dårlig bemanning og at de som var der dessverre var for uerfarne, sier Mikalsen.

– Slike hendelser vil skje igjen

I kommunens svarbrev skriver enhetsleder for service og internkontroll, Tor Erling Evjen, at «den omtalte episoden dessverre ikke var mulig å forhindre, til tross for at forebyggende tiltak var satt inn, det vil si ekstra bemanning».

– Slike episoder kan skje når som helst. Det var en utagerende, dement beboer som gjorde dette, og slik vi vurderer det, kunne vi ikke ha gjort noe annet som kunne forhindret det som skjedde, sier Evjen til Adresseavisen.

– Man tror at de eldre skal være trygge inne på et sykehjem?

– Det er i praksis umulig å forhindre at enkelte slike ting skjer. Eldre mennesker er som folk flest, og det hender at konflikter oppstår og resulterer i slag og spark. Det kan skje fra ett sekund til et annet. Slike hendelser vil skje igjen. Men vi gjør så godt vi kan for å forebygge dem, blant annet med hensyn til sammensetning av beboere.

– Men den utagerende brukeren skulle ikke vært på denne avdelingen?

– Vi har en god del brukere som ikke skulle vært der de er. Vi har to forsterkede avdelinger med seks plasser hver, på Byneset og Valentinlyst, men der er det rimelig opptatt. Det kan ta lang tid før det blir en ledig plass der, og i mellomtiden må vi klare å ivareta vedkommende på sykehjemmet der de bor.

– Er det faste rutiner på hvilke tiltak som settes inn når slike utagerende pasienter ikke får plass på forsterket avdeling?

– Det er opp til hver enkelt enhetsleder, men alle er fullstendig klare over vårt ansvar for både helse og sikkerhet. Det blir ofte løst ved at man setter inn fastvakt på vedkommende, men det er jo selvfølgelig veldig kostbart. Tvangstiltak i slike tilfeller bruker vi aldri. I de mest ekstreme tilfellene hender det disse brukerne sendes til for eksempel Østmarka psykiatriske sykehus, men de kommer jo raskt tilbake til oss igjen.

– Datteren til Krutvik reagerte også på den kaotiske situasjonen i kjølvannet av dødsfallet?

– Da politiet ankom avdelingen, førte nok dette til uro blant de ansatte og dermed ble nok situasjonen litt kaotisk. Da ble det vanskelig å holde orden på alt det praktiske. Men vi kan vel si at denne saken ikke er veldig godt håndtert, totalt sett.

Når det gjelder den øvrige kritikken angående omsorgen Eldbjørg Krutvik fikk, ønsker ikke enhetsleder ved Tempe helse – og velferdssenter, Torbjørg Sandberg, å kommentere denne.

– Vi beklager dersom de pårørende opplever det slik, og vi beklager selvsagt sterkt den konkrete hendelsen. Tidvis oppstår det situasjoner som kan være vanskelig å håndtere og forhindre – selv med god kompetanse og nok ansatte. Enheten driftes innenfor forsvarlige rammer, men det er selvsagt marginalt med bemanning, fastslår Sandberg.

Randi Mikalsen synes det er vondt å tenke på hva som skjedde med moren den siste tiden hun levede på Tempe sykehjem. - Mamma bare lå der, hun klarte ikke å snakke en gang - hun som alltid hadde hatt humøret og kom med en vits. Foto: Rune Petter Ness