- Det første jeg vil gjøre er å beklage meget sterkt overfor pasientene, sa sykehusdirektør Nils Kvernmo da han torsdag orienterte styret ved St. Olavs Hospital om den alvorlige hendelsen på øyeavdelingen.
Tilbake med infeksjon etter behandling ved St. Olav
Hendelsen skjedde 23. mai i år, da 12 pasienter var inne til behandling for såkalt aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD), en øyesykdom som fører til at skarpsynet skades. 11 av pasientene som fikk injisert legemidlet i øyet, fikk i ettertid en alvorlig infeksjon i øyet.
- Jeg har aldri kjent noe så vondt. Det kom som kastet over meg, uttalte Ole Erik Barstad (78) som var en av pasientene som ble rammet og innlagt ved St. Olav for behandling for infeksjonen. Han betegnet saken som en skandale.
Forurensning
Kvernmo sier at sykehuset først og fremst har vært opptatt av å gi pasientene behandling for de komplikasjonene de ble påført, og veiledning om mulighetene for å søke erstatning for dette. Deretter har fokus vært å finne ut hvordan dette kunne skje.
- Når vi har en uønsket hendelse hvor nesten alle som får injeksjon fra et bestemt hetteglass får denne komplikasjonen, blir det viktigste å finne ut hvorfor, slik at dette ikke skjer igjen, sier Kvernmo.
Nå har St. Olav gjennomført en internt gransking av hendelsen for å komme til bunns i hva som gikk galt. Torsdag ble styret informert om at årsaken til at pasientene fikk infeksjon på øyet, var at det skjedde en forurensning under tilberedningen av legemidlet.
Analyseteamet har ikke funnet én klar årsak, men mener det er overveiende sannsynlig at feilen er knyttet til tre forhold: Variasjoner i hvordan de ansatte utfører prosedyren, mangelfull utførelse av håndhygiene og bruk av utstyr som kompliserer prosedyren.
- Betyr dette at det er menneskelig svikt som er årsaken?
- Vi ser på systemet når det skjer slike ting. Vi tenker at moderne behandling i sykehus er teamwork. Når vi gjør en feil, så gjør vi det sammen. Vi jakter ingen syndebukk, sier Kvernmo.
- Men hvordan kan noe så enkelt som håndhygiene svikte?
- Vi jobber bevisst med håndhygiene gjennom forbedringsprogrammet, og vi driver med opplæring i riktig håndhygiene. Vi har også utdannet observatører som sjekker om håndhygiene utføres riktig. Det skal ikke svikte, derfor er dette en uønsket hendelse, sier Kvernmo.
- Jeg er redd dette vil ramme pasientsikkerheten
Endrer rutiner
Som en konsekvens av infeksjonssaken, endrer nå St. Olav sine rutiner. Istedenfor at ansatte ved sykehuset skal tilberede legemidlet, overlates dette til sykehusapoteket. Det innebærer at sykehusapoteket vil trekke opp medisinen som injiseres i øyet og slik klargjøre sprøytene for bruk. Dette ble innført som et midlertidig tiltak, og blir nå gjort permanent.
- Sykehusapoteket har gode rutiner for dette, sier Kvernmo.
Statens helsetilsyn er orientert om hendelsen, og avventer ifølge Kvernmo den interne granskningen. Sykehusdirektøren påpeker at dette er en behandling som de utfører 5000 av i året, og at det er svært sjelden at det oppstår komplikasjoner.
- Vi gjør alt vi kan for å unngå at dette skjer igjen. Jeg tror at denne hendelsen har ført til en læring og endring i rutiner som gjør denne behandlingen enda tryggere enn den har vært før, sier Kvernmo.
Ble operert
Da alarmen gikk på øyeavdelingen i mai, ble det tatt kontakt med rundt 40 pasienter som hadde vært inne til behandling. Det ble da klart at 11 pasienter hadde fått en alvorlig infeksjon på øyet, og de ble innlagt og operert og behandlet med antibiotika ved St. Olav som følge av infeksjonen.
Pasientene fryktet for at infeksjonen kunne få konsekvenser for synet. Ifølge klinikksjef Mette Bratt er det imidlertid foreløpig for tidlig å si hvordan det vil gå med pasientene.