De ansatte har samvittighetsfullt varslet om vel 16 000 avvik over en toårsperiode. Av disse er 1781 alvorlige. Disse gir et unikt og sjokkerende bilde av hvordan hverdagen kan være.
Innsynet avisen har fått er ingen selvfølge. Trondheim kommune har for første gang åpnet sitt interne varslingssystem for offentligheten, mens Oslo og Bergen avslo. Oslo viste til at dette er interne dokumenter. Bergen kommune hadde ikke mulighet til å gi tilsvarende innsyn, men ga en håndfull eksempler.
Dermed kan Adresseavisen i nasjonal sammenheng gi et helt unikt innblikk på innsiden av eldreomsorgen. Det spesielle er at dette er de ansattes egne nedtegnelser fra 2013, 2014 og starten av 2015. I snitt tilsvarer dette over to alvorlige hendelser hver dag. Det gir ikke hele bildet av de eldres hverdag, for dette er hendelsene de ansatte mener har truet liv og helse – eller som kan få store økonomiske konsekvenser. Men de er like fullt en del av hverdagen til våre eldre – og de som skal ta vare på dem.
LES DIGITAL PRESENTASJON: Ansatte i eldreomsorgen i Trondheim har varslet om 1781 alvorlige hendelser de siste to årene.
LES PÅ PLUSS: Eldbjørg (82) ble angrepet av medpasient. To uker senere døde hun.
LES PÅ PLUSS: Rita Ottervik: - Forferdelig trist og opprørende lesing
LES PÅ PLUSS: - Det er ingen krise i eldreomsorgenEldbjørg Krutvik var en av dem. Søndag 25. januar i år skjer det en alvorlig hendelse inne på dagligstua på Tempe helse- og velferdssenter. I avviksmeldingen heter det: «Beboer ble revet ut av rullestol av utagerende medbeboer, benbrudd i høyre fot som følge av fallet». Eldbjørg kommer seg aldri, og dør 14 dager senere.
– Legene kunne ikke gjøre noe mer for henne der, de sa det sånn. Så hun ble sendt tilbake til sykehjemmet fordi de mente det var best for henne, sier datteren Randi Mikalsen. (Les Eldbjørgs historie og intervju med datteren på Adressa Pluss.)
Feilmedisinering og vold
I avvikene står det om mannen som fikk tidoblet morfindosen. Om pasienten som skulle dø, men ikke fikk smertestillende. Her er brukeren som ikke fikk hjelpen han skulle til å gå på do om morgenen, han falt – og døde ikke lenge etterpå. Det står om den døende kvinnen som ble funnet gråtende i en våt seng, hun hadde ikke fått tilsyn i løpet av natten. Om kvinnen som gjentatte ganger har blitt utsatt for en voldelig medpasient, og av redsel har spent en beltereim foran døra si for å føle seg tryggere. Her er kvinnen som blir utsatt for seksuelt overgrep av en medpasient. Det fortelles om brukeren som er i sterk psykisk ubalanse og truer med å partere en ansatt med biffkniv.
Adresseavisen har gått gjennom samtlige avvik og kategorisert dem ut i fra årsaken/bakgrunnen for at avvikene ble skrevet. Hele 52 prosent ble rapportert etter feil ved medisineringen av pasienter. Ulike mangler rundt sikkerheten var årsaken bak elleve prosent, og vold og trusler mot pasienter eller ansatte stod for ni prosent av avvikene (se faktaboks på siden).LES OGSÅ: Dette lover Ap om eldreomsorgLES OGSÅ: Dette skal til for å vinne valget
– Mennesker gjør feil
Professor i medisin ved NTNU, Lars Slørdal, er glad for at ansatte i Trondheim kommune har rapportert 1781 alvorlige avvik de siste to årene.
– Gudskjelov at de melder avvik! Vi som er helsepersonell vil ikke gjøre feil. Og når vi gjør feil, får det ofte store konsekvenser. Pasienter og ansatte har en felles interesse i dette. At de som gjør feil sier ifra, uten at de settes i gapestokk.
Astrid G. Hageler jobber som farmasøyt i Trondheim kommune. Da hun ble ansatt i 2009, var hun Norges første kommunefarmasøyt. Hvert år kurser hun 1000 ansatte i legemiddelhåndtering.
– Jeg er glad vi har avvik. Noe annet ville vært mistenkelig, og jeg kunne ikke gjort jobben min. Mange av avvikene som rapporteres som alvorlige, er ikke alvorlige i den forstand at de truer liv og helse. Men i øyeblikket kan de oppleves som det, sier Hageler.LES OGSÅ: Sykehjemspasienter betaler for å gå en tur
– Toppen av isfjellet
Eldrepsykiater Dagfinn Green blir noen ganger hentet inn når sykehjemmene sliter med beboere med atferdsproblemer. Ifølge Green er aggresjon en del av hverdagen i demensomsorgen.
– En gruppe blant demente endrer personlighet, for noen er det snakk om en totalendring. De er sinte. De er truende, verbalt og også fysisk. Det er en del av hverdagen for personalet, det er en del av sykdomsbildet demens, sier overlege Dagfinn Green ved alderspsykiatrisk seksjon ved Østmarka.
Enhetsleder Kari-Anita Johansen har blant annet ansvaret for den forsterkede avdelingen på Byneset som tar imot de mest utagerende pasientene.
– Vi ser oftere denne typen vold og trusler nå enn tidligere. Jeg tror dessverre at avvikene som meldes bare er toppen av isfjellet. Ofte kan de ansatte tenke at «dette må jeg tåle, kollegaen min tålte det i går».LES OGSÅ: Bare halvparten tror på god omsorg